1 stycznia nowe zasady dokumentacji medycznej. MZ chce ujednolicenia
#### Nowe zasady dokumentacji medycznej od 1 stycznia – kierunek: ujednolicenie i interoperacyjność
Ministerstwo Zdrowia zapowiada ujednolicenie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej, co ma wejść w życie 1 stycznia. Zmiany mają uporządkować zakres i strukturę wpisów oraz wzmocnić interoperacyjność Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) z systemami centralnymi. Na moment przygotowania tekstu publicznie dostępne opisy zmian są ogólne – menedżerowie placówek powinni zweryfikować finalne brzmienie rozporządzeń i komunikatów w Dzienniku Ustaw oraz na stronach MZ i Centrum e-Zdrowia (CeZ).
#### Jakie obszary dokumentacji medycznej mogą zostać ujednolicone
Z dostępnych zapowiedzi i dotychczasowej praktyki regulacyjnej wynika, że ujednolicenie może dotyczyć zwłaszcza:
– minimalnego zakresu danych w poszczególnych typach dokumentów (np. historia choroby, karta informacyjna ze szpitala, karta wizyty, zgody, upoważnienia),
– precyzyjnych metadanych identyfikacyjnych: pacjent (PESEL lub inny identyfikator), świadczeniodawca, miejsce udzielania świadczeń, osoba sporządzająca wpis i jej rola zawodowa,
– sposobu uwierzytelniania i podpisywania dokumentów (podpis elektroniczny, profil zaufany, pieczęć elektroniczna podmiotu – zgodnie z dotychczasową praktyką EDM),
– prowadzenia i odtwarzalności ścieżki audytu (kto, kiedy, co zmienił), czasu sporządzenia i czasu wprowadzenia do systemu,
– zasad korekty i uzupełnień wpisów,
– spójności z raportowaniem Zdarzeń Medycznych oraz wymogami Platformy P1.
W praktyce oczekiwane jest dalsze ograniczanie dokumentacji papierowej na rzecz EDM oraz rozszerzanie katalogu dokumentów prowadzonych i wymienianych wyłącznie elektronicznie. Szczegółowy zakres i daty obowiązywania dla poszczególnych typów dokumentów należy potwierdzić w ostatecznym akcie wykonawczym.
#### Minimalny zakres danych i metadane – co to oznacza dla codziennej pracy
Ujednolicone pola obowiązkowe pomagają ograniczać niekompletne wpisy. Wymagania zwykle dotyczą:
– jednoznacznej identyfikacji pacjenta (PESEL; dla osób bez PESEL – inny dopuszczalny identyfikator, np. numer paszportu),
– identyfikacji świadczeniodawcy i komórki organizacyjnej (kod resortowy, REGON, numer księgi rejestrowej),
– daty i godziny udzielenia świadczenia oraz sporządzenia wpisu,
– autora wpisu (imię, nazwisko, kwalifikacje, PWZ), w tym osoby wprowadzającej dane w imieniu lekarza, jeśli ma to zastosowanie,
– kodów rozpoznań i procedur (ICD-10/ICD-9-PL lub inne wskazane słowniki),
– powiązania dokumentu ze zdarzeniem medycznym raportowanym do P1,
– informacji o zgodach pacjenta, upoważnieniach do dostępu do dokumentacji i sprzeciwych.
Przy EDM kluczowe są także wymagania dot. wersjonowania i integralności (brak możliwości „cichej” podmiany treści, obowiązek pozostawienia śladu każdej zmiany).
#### Elektroniczna Dokumentacja Medyczna i P1 – ciągłość procesów i wymiana danych
Kierunek zmian jest spójny z dotychczasową polityką cyfryzacji: EDM ma być łatwiej tworzona, wymieniana i odczytywana w różnych systemach. Z perspektywy IT oznacza to:
– zgodność z aktualnymi specyfikacjami CeZ (schematy dokumentów, profile interoperacyjności; w Polsce wykorzystywane są m.in. schematy wywodzące się z HL7/CDA oraz nowsze profile – szczegóły należy potwierdzić u dostawcy i w dokumentacji CeZ),
– niezawodną integrację z P1: raportowanie Zdarzeń Medycznych, publikacja/odczyt dokumentów EDM, obsługa e-skierowań, e-recept i innych e-usług,
– walidację techniczną i biznesową dokumentów (automatyczne sprawdzenie kompletności i zgodności ze schematami).
Placówki powinny zakładać, że niestosowanie standardów może skutkować odrzucaniem dokumentów przez systemy centralne i opóźnieniami w procesach klinicznych oraz rozliczeniowych.
#### RODO, retencja i dostęp do dokumentacji – spójność z prawem pacjenta
Ujednolicenie dokumentacji dotyczy nie tylko formatu, ale też procesów:
– właściwe podstawy prawne przetwarzania danych medycznych (art. 9 RODO i prawo krajowe),
– polityka retencji i archiwizacji zgodna z rozporządzeniem o dokumentacji oraz z przepisami dot. dokumentacji medycznej (okresy przechowywania różne dla typów dokumentów),
– wyodrębnione role i uprawnienia w systemie (zasada minimalizacji dostępu, logowanie dostępu),
– sprawne udostępnianie dokumentacji pacjentowi i upoważnionym osobom (także elektronicznie, np. przez IKP), wraz z rejestrowaniem komu, kiedy i w jakim zakresie udostępniono dane,
– bezpieczne mechanizmy eksportu i przekazywania dokumentacji w przypadku zmiany świadczeniodawcy.
#### Procedury wewnętrzne i odpowiedzialność personelu – mniej niejasności, większa przewidywalność
Ujednolicone wzorce wpisów i jasno zdefiniowane minima danych:
– skracają czas wprowadzania informacji (mniej pól „wolnego tekstu”, więcej walidowanych pól),
– ułatwiają nadzór merytoryczny i audyty wewnętrzne,
– zmniejszają ryzyko sporów z pacjentami i płatnikiem,
– poprawiają jakość danych do analiz (np. wskaźniki jakości, raporty menedżerskie).
Konieczne będzie uaktualnienie regulaminu prowadzenia dokumentacji, instrukcji kancelaryjnych oraz instrukcji bezpiecznego użytkowania systemów informatycznych.
#### Ryzyka niezgodności i możliwe konsekwencje
Brak dostosowania procesów i systemów do nowych standardów może skutkować:
– nieprzyjęciem dokumentów przez P1 lub błędami walidacji,
– rekomendacjami pokontrolnymi (np. po kontroli NFZ lub organów nadzorczych),
– utrudnionym dochodzeniem roszczeń i obroną interesu placówki w sporach,
– zwiększonym obciążeniem personelu wskutek ręcznych obejść i poprawek.
Skala i charakter konsekwencji zależą od ostatecznej treści przepisów i praktyki kontrolnej – nie ma tu jednej, uniwersalnej odpowiedzi.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Bezpieczeństwo prawne: jednolite zasady zmniejszają ryzyko błędów formalnych, które mogą podważać wartość dowodową dokumentacji.
– Sprawność operacyjna: standardowe pola i schematy to mniej czasu na „szukanie” informacji i mniej duplikacji.
– Interoperacyjność: płynna wymiana danych z P1, innymi świadczeniodawcami i systemami analitycznymi.
– Jakość kliniczna: pełniejsze, porównywalne dane wspierają decyzje i ciągłość opieki.
– Rozliczenia: spójne dane ograniczają korekty i wyjaśnienia z płatnikiem.
– Wizerunek i satysfakcja pacjenta: szybkie udostępnianie dokumentów, klarowne zgody i upoważnienia, mniej „papierologii”.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Zweryfikować prawo: pobierz i przeanalizuj finalne rozporządzenia w Dzienniku Ustaw oraz najnowsze specyfikacje CeZ (EDM, Zdarzenia Medyczne, integracje P1).
– Przegląd systemów: skontaktuj się z dostawcami HIS/LIS/RIS/EDM; potwierdź dostępność aktualizacji, zgodność schematów i harmonogram wdrożeń.
– Mapowanie danych: porównaj obecne formularze i szablony z nowymi minimami danych; zidentyfikuj braki i nadmiary pól.
– Aktualizacja regulaminów: uzupełnij regulamin prowadzenia dokumentacji, instrukcję obiegu dokumentów i polityki EDM (podpisy, korekty, dostęp, retencja).
– Uprawnienia i role: przejrzyj matrycę dostępów, wprowadź zasadę minimalizacji; zapewnij rejestrowanie dostępu i zmian (audit trail).
– Szkolenia: przeprowadź krótkie, rolowane szkolenia dla lekarzy, pielęgniarek, rejestracji i archiwum; przygotuj instrukcje „krok po kroku”.
– Testy integracyjne: wykonaj testy walidacyjne dokumentów, raportowania Zdarzeń Medycznych i wymiany z P1 na środowiskach testowych.
– Procedury podpisów: doprecyzuj, kiedy stosowany jest podpis kwalifikowany, pieczęć elektroniczna lub inne mechanizmy uwierzytelnienia zgodne z przepisami.
– Pacjenci bez PESEL: przygotuj procedurę identyfikacji i ewidencji danych dla tej grupy (zgodnie z prawem).
– Zgody i upoważnienia: ujednolić wzory zgód i procedurę rejestrowania upoważnień; sprawdzić ich widoczność w systemie podczas udostępniania dokumentacji.
– Retencja i archiwizacja: zaktualizuj harmonogramy retencji; skontroluj backupy, mechanizmy odtwarzania i uzgadniania integralności EDM.
– Plan ciągłości działania: przygotuj tryb awaryjny na wypadek niedostępności systemu lub P1 (tryb offline, późniejsza synchronizacja).
– Monitoring jakości: wdroż wskaźniki (kompletność wpisów, odsetek błędów walidacji, czas podpisu, czas publikacji do P1) i cykliczny przegląd.
– Komunikacja: poinformuj personel i – w razie zmian dla pacjentów – przygotuj zwięzłą informację na stronę www i do rejestracji.
#### Najczęstsze pytania menedżerów o nowe zasady dokumentacji medycznej
– Czy wszystkie dokumenty muszą być od 1 stycznia wyłącznie elektroniczne? Zakres zwykle rozszerza się etapami; sprawdź listę dokumentów i daty obowiązywania w finalnym rozporządzeniu.
– Czy konieczny jest podpis kwalifikowany lekarza? Przepisy dopuszczają różne formy uwierzytelnienia; wybór zależy od rodzaju dokumentu i roli. Weryfikuj w akcie wykonawczym oraz wytycznych CeZ.
– Co z dokumentami historycznymi w papierze? Zwykle nie ma obowiązku ich digitalizacji wstecznej, ale warto przewidzieć procedury odwzorowania cyfrowego na potrzeby udostępniania. Potwierdź zasady retencji i archiwizacji.
– Jak liczyć zgodę i upoważnienia pacjenta? Zgody i upoważnienia powinny być ewidencjonowane i łatwo dostępne przy udostępnianiu EDM. Forma i zakres – zgodnie z przepisami szczególnymi i RODO.
– Czy wymagana jest integracja ze wszystkimi usługami P1? Minimalny zakres to zwykle raportowanie Zdarzeń Medycznych i publikacja/odczyt wybranych dokumentów EDM; sprawdź aktualny katalog obowiązków CeZ/MZ.
#### Harmonogram i komunikaty MZ – monitoruj źródła oficjalne
Na moment publikacji dostępne informacje mają charakter ogólny. Ostateczne obowiązki zależą od treści rozporządzeń oraz specyfikacji technicznych CeZ. Rekomendujemy:
– śledzić komunikaty MZ i CeZ,
– sprawdzać Dziennik Ustaw pod kątem nowych i nowelizowanych rozporządzeń,
– utrzymywać roboczy kontakt z dostawcą oprogramowania (mapy drogowe wdrożeń).
#### Podsumowanie: przygotuj zespół, procesy i systemy
Ujednolicenie dokumentacji medycznej ma zwiększyć jakość danych, skrócić czas obsługi i poprawić interoperacyjność. Dla placówek kluczowe jest dziś praktyczne przygotowanie: aktualizacja systemów, doprecyzowanie procedur, krótkie szkolenia i testy integracyjne. Zadbaj o podstawy (identyfikacja, podpisy, zgody, retencja), a wdrożenie nowych zasad od 1 stycznia powinno przebiec sprawniej, z korzyścią dla pacjentów i personelu.
Źródło: https://www.rynekzdrowia.pl/E-zdrowie/1-stycznia-nowe-zasady-dokumentacji-medycznej-MZ-chce-ujednolicenia,279190,7.html (informacje ogólne; na tej podstawie nie publikujemy szczegółów liczbowych ani zamkniętego katalogu zmian – weryfikuj finalne akty prawne i specyfikacje CeZ).