Sprawdzenia z zakresu Centralnych Warunków Walidacji i Centralnych Reguł Weryfikacji
#### Czym są Centralne Warunki Walidacji (CWV) i Centralne Reguły Weryfikacji (CRW) NFZ
Centralne Warunki Walidacji (CWV) oraz Centralne Reguły Weryfikacji (CRW) to zestawy kontroli stosowanych przez systemy Narodowego Funduszu Zdrowia do oceny poprawności i spójności sprawozdań oraz rozliczeń przekazywanych przez świadczeniodawców. W uproszczeniu:
– CWV to „bramki techniczno-formalne” – sprawdzają jakość danych na poziomie formatu, kompletności i zgodności ze słownikami.
– CRW to „reguły merytoryczne” – oceniają, czy rozliczane świadczenia są zgodne z przepisami, kontraktem, uprawnieniami pacjenta i logiką kliniczno-rozliczeniową.
Kontrole te działają centralnie, co oznacza, że niezależnie od oprogramowania używanego w placówce, ostateczna walidacja i weryfikacja realizowane są według jednolitych zestawów reguł NFZ. W konsekwencji to, co „przechodzi” na poziomie lokalnego HIS/ERP, może zostać zatrzymane na etapie centralnym, jeśli nie spełnia aktualnych CWV/CRW.
#### Zakres sprawdzeń: dane formalne, słowniki NFZ, uprawnienia i zgodność merytoryczna
Przykładowe obszary objęte CWV:
– Format i integralność danych: PESEL, daty, numery prawa wykonywania zawodu, identyfikatory umów i miejsc udzielania świadczeń, kody resortowe.
– Kompletność pól wymaganych w komunikatach sprawozdawczych: brakujące wartości w nagłówku, pacjencie, rozpoznaniach, procedurach, produktach.
– Zgodność ze słownikami NFZ: kody świadczeń/produktów, słowniki ICD-10/ICD-9, katalogi programów lekowych i chemioterapii, mapy produktów do umów.
Przykładowe obszary objęte CRW:
– Logika biznesowa i kliniczna: zgodność rozpoznania i procedur z produktem, warunki wieku i płci, minimalne/maksymalne częstości świadczeń, kolizje hospitalizacji (nakładanie się pobytów), duplikacje rozliczeń.
– Uprawnienia pacjenta: potwierdzenie prawa do świadczeń, uprawnienia dodatkowe, wymogi skierowań (w tym e-skierowań) lub zleceń.
– Zgodność z umową: rozliczanie w ramach właściwych zakresów, limitów, grup, a także warunków personalnych (kwalifikacje personelu) i organizacyjnych (miejsce udzielania świadczeń).
Powyższe to typowe przykłady. Konkretne brzmienie i parametry reguł są określane centralnie przez NFZ i mogą ulegać zmianom wraz z aktualizacjami systemów i słowników.
#### Zmiany komunikowane przez NFZ – co wiadomo, a czego brak w publicznym opisie
NFZ informuje o aktualizacjach sprawdzeń CWV/CRW w komunikatach centralnych. W przywołanym źródle (Komunikat NFZ: Sprawdzenia z zakresu Centralnych Warunków Walidacji i Centralnych Reguł Weryfikacji) wskazano zakres zmian i ich obowiązywanie. Na moment przygotowania niniejszego opracowania nie są publicznie dostępne szczegółowe parametry każdej reguły w jednym, otwartym dokumencie, a poszczególne elementy mogą być rozproszone w materiałach NFZ, słownikach i instrukcjach dla świadczeniodawców.
Co z tego wynika dla placówek:
– Trzeba założyć, że reguły są dynamiczne i wersjonowane – wraz z publikacją nowych komunikatów należy sprawdzać, czy oprogramowanie i procedury wewnętrzne są zgodne z obowiązującym stanem.
– Aktualizacje słowników i mapowań (np. produktów, kodów ICD) mogą skutkować błędami nawet wtedy, gdy dotychczasowe rozliczenia przechodziły bez zastrzeżeń.
– Brak pełnych danych publicznych wymaga bliskiej współpracy z dostawcą systemu oraz bieżącego monitoringu odrzuceń centralnych.
Źródło: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/sprawdzenia-z-zakresu-centralnych-warunkow-walidacji-i-centralnych-regul-weryfikacji,8838.html
#### Konsekwencje dla sprawozdawczości i rozliczeń z NFZ
– Opóźnienia płatności: każdy odrzucony komunikat lub świadczenie wymaga korekty i ponownego złożenia, co przesuwa przepływy finansowe.
– Dodatkowe koszty operacyjne: czas personelu medycznego, statystyków i działu rozliczeń na wyjaśnienia oraz poprawki.
– Ryzyko kumulacji błędów: niezaadresowane przyczyny źródłowe skutkują powtarzalnymi odrzuceniami.
– Wpływ na wyniki kontraktu: błędy w weryfikacji mogą ograniczyć rozliczalność wykonanych świadczeń, a w skrajnym przypadku prowadzić do sporów i korekt po kontroli.
– Ryzyko reputacyjne: częste odrzucenia sygnalizują brak dojrzałości procesów i jakości danych.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– NFZ rozlicza się wyłącznie na podstawie danych spełniających CWV i CRW – wysoka jakość danych to bezpośrednio stabilny cashflow.
– Złożoność reguł rośnie: zakresy świadczeń, wymogi e-skierowań, powiązania rozpoznań i procedur, słowniki i kwalifikacje personelu – to wszystko musi „zagrać” jednocześnie.
– Automatyzacja i integracja z systemami zewnętrznymi nie zwalniają z odpowiedzialności: nawet najlepszy HIS wymaga właściwej konfiguracji i bieżącej opieki merytorycznej.
– Z punktu widzenia compliance: zgodność z regułami centralnymi ogranicza ryzyko korekt poaudytowych, a także sporów kontraktowych.
– Efekt skali: pojedynczy błąd konfiguracyjny może multiplikować się na tysiące rekordów, generując znaczące straty.
#### Najczęstsze błędy wykrywane przez CWV/CRW i jak ich unikać
Typowe kategorie błędów:
– Dane identyfikacyjne: nieprawidłowy PESEL, brak nr dokumentu tożsamości, rozbieżności w płci/wieku względem świadczenia.
– Braki formalne: niewypełnione pola obowiązkowe, nieaktualne identyfikatory świadczeniodawcy, miejsca udzielania świadczeń lub umowy.
– Słowniki i kody: nieaktualne kody ICD-10/ICD-9, błędne kody produktów lub świadczeń, niewspółgrające rozpoznanie główne i procedury.
– Duplikacje i kolizje: dublowanie wizyt/świadczeń, nakładające się hospitalizacje, wielokrotne rozliczanie tego samego zdarzenia.
– Uprawnienia i skierowania: brak wymaganego skierowania, błędny typ skierowania lub brak powiązania, niepotwierdzone prawo do świadczeń.
– Warunki personelu/organizacyjne: świadczenie rozliczane poza zakontraktowanym zakresem, brak odpowiednich kwalifikacji lub nieprawidłowe przypisanie miejsca.
Jak zapobiegać:
– Aktualizacja słowników i mapowań w systemach na bieżąco.
– Walidacja „przed wysyłką” – lokalne reguły zgodne z CWV/CRW, testy regresyjne po każdej aktualizacji.
– Kontrola jakości danych u źródła: checklisty w rejestracji, gabinecie i dziale rozliczeń.
– Analiza przyczyn źródłowych (root cause) dla błędów powtarzalnych i korekty procesów, nie tylko pojedynczych rekordów.
#### Rekomendacje dla zespołów IT i zarządzających jakością danych
– Ustanów single source of truth dla słowników NFZ: centralny moduł słownikowy dystrybuujący aktualizacje do wszystkich systemów (HIS, LIS, RIS, EDM).
– Wersjonuj reguły lokalne: przechowuj historię zmian, daty wejścia w życie i powiązane testy.
– Monitoruj wskaźniki jakości: odsetek odrzuceń twardych (walidacja) vs miękkich/ostrzeżeń (weryfikacja), czas cyklu od błędu do korekty, first-pass yield.
– Automatyzuj alerty: powiadomienia o wzroście błędów w określonych zakresach (np. AOS, JGP, programy lekowe).
– Zapewnij środowisko testowe: walidacja nowych wersji słowników i reguł przed wdrożeniem produkcyjnym.
– Edukuj użytkowników: krótkie instrukcje w systemie (tooltips), szkolenia dla rejestracji, sekretariatów medycznych i rozliczeń.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Sprawdź komunikat NFZ i identyfikuj, które zakresy Twojej umowy są dotknięte zmianami CWV/CRW.
– Skontaktuj się z dostawcą oprogramowania: potwierdź dostępność i datę wdrożenia aktualizacji słowników oraz reguł prewalidacyjnych.
– Zaktualizuj słowniki: kody świadczeń/produktów, ICD-10/ICD-9, personel, miejsca udzielania świadczeń, umowy.
– Przeprowadź testy na próbkach danych: wybierz losowo kilkadziesiąt świadczeń z ostatnich tygodni i zweryfikuj je lokalnie pod kątem nowych reguł.
– Przeanalizuj ostatnie odrzucenia centralne: wyodrębnij 3–5 najczęstszych typów błędów i zaplanuj działania naprawcze.
– Uporządkuj proces skierowań i uprawnień: checklisty w rejestracji, weryfikacja kompletności e-skierowań i potwierdzenia prawa do świadczeń.
– Zweryfikuj kwalifikacje personelu i przypisania miejsc: zgodność z umową i produktami.
– Ustal procedurę szybkiej korekty: kto odpowiada, w jakim czasie, jakie narzędzia wspierają poprawki i ponowną wysyłkę.
– Skonfiguruj monitoring: dashboard odrzuceń i ostrzeżeń z poziomu systemu, tygodniowy przegląd na odprawie operacyjnej.
– Zaplanuj szkolenie: krótkie spotkania dla rejestracji, zespołów rozliczeń i liderów oddziałów z omówieniem zmian.
#### Jak przygotować organizację na przyszłe aktualizacje reguł NFZ
– Governance danych: powołaj właściciela procesów sprawozdawczo-rozliczeniowych (data owner) i zespół międzydziałowy (IT, rozliczenia, jakość).
– Cykl PDCA: planuj przeglądy zmian NFZ, wykonuj testy, sprawdzaj wskaźniki, wdrażaj doskonalenie procesów.
– Odporność na zmiany: stosuj konfigurację zamiast modyfikacji kodu, aby szybciej adaptować nowe słowniki i reguły.
– Dokumentacja i ślad audytowy: opisuj wyjątki i decyzje merytoryczne, by ułatwić wyjaśnienia podczas kontroli.
– Komunikacja wewnętrzna: publikuj krótkie biuletyny o najważniejszych zmianach i skutkach dla zespołów medycznych.
#### Źródło i dalsze kroki informacyjne
Szczegóły komunikatu NFZ: Sprawdzenia z zakresu Centralnych Warunków Walidacji i Centralnych Reguł Weryfikacji są dostępne na stronie NFZ:
https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/sprawdzenia-z-zakresu-centralnych-warunkow-walidacji-i-centralnych-regul-weryfikacji,8838.html
Ze względu na brak pełnych, jednolitych zestawień publicznych dla każdej reguły, rekomendujemy:
– bieżącą obserwację aktualności NFZ i Portalu Świadczeniodawcy,
– kontakt z właściwym OW NFZ w razie wątpliwości merytorycznych,
– stałą współpracę z dostawcą systemu w obszarze aktualizacji słowników i reguł.
Dobrze zarządzona zgodność z CWV i CRW przekłada się bezpośrednio na stabilność rozliczeń, mniejsze ryzyko odrzuceń i sprawniejsze przepływy finansowe w placówce.