Sprawdzenia z zakresu Centralnych Warunków Walidacji i Centralnych Reguł Weryfikacji. NFZ przypomina o roli i aktualizacjach centralnych sprawdzeń, które bezpośrednio wpływają na przyjmowanie i rozliczanie danych przekazywanych przez świadczeniodawców.
#### Centralne Warunki Walidacji (CWV) i Centralne Reguły Weryfikacji (CRW) – definicje i znaczenie
Centralne Warunki Walidacji (CWV) to zestaw sprawdzeń technicznych i formalnych wykonywanych w systemach centralnych NFZ na danych przekazywanych przez placówki medyczne. Obejmują m.in. poprawność formatu, zgodność ze schematami komunikatów oraz kompletność wymaganych pól.
Centralne Reguły Weryfikacji (CRW) to z kolei sprawdzenia biznesowe, które oceniają spójność, uprawnienia i logikę medyczno-rozliczeniową danych. Weryfikują np. zgodność świadczeń z umową, powiązanie z właściwymi rozpoznaniami lub skierowaniami, kwalifikację pacjenta do danego świadczenia oraz zgodność z obowiązującymi przepisami i katalogami.
W praktyce CWV zatrzymują komunikaty niezgodne technicznie, a CRW wychwytują rozbieżności merytoryczne, które mogą skutkować odrzuceniem lub korektą sprawozdania i brakiem płatności.
#### Sprawdzenia z zakresu CWV – walidacja techniczna i formalna danych
W ramach CWV bada się, czy:
– komunikat jest zgodny z obowiązującą strukturą (schemat XSD/zasady formatu),
– wypełniono pola wymagane i użyto właściwych słowników/kodów (np. identyfikatory świadczeniodawcy, pacjenta, produktu rozliczeniowego),
– dane są wewnętrznie spójne (np. zakresy dat, unikalność identyfikatorów),
– nie występują błędy uniemożliwiające przetworzenie komunikatu po stronie NFZ.
To etap „zero tolerancji” dla błędów – niespełnienie CWV powoduje odrzucenie przekazanego pliku/rekordu przed jakąkolwiek weryfikacją merytoryczną.
#### Sprawdzenia z zakresu CRW – weryfikacja biznesowa i zgodność ze stanem prawnym
CRW odwołują się do logiki udzielania świadczeń i warunków rozliczania:
– zgodność świadczenia z zakresem umowy i kontraktowanymi produktami,
– obecność i ważność przesłanek (np. skierowanie, zlecenie, uprawnienie dodatkowe),
– zgodność rozpoznań/procedur z katalogami i zasadami łączenia,
– weryfikacja uprawnień pacjenta w świetle centralnych rejestrów,
– spójność danych w czasie (np. zakaz dublowania świadczeń w tym samym okresie).
Niespełnienie CRW zwykle skutkuje odrzuceniem pozycji do rozliczenia, koniecznością korekty lub dodatkowymi wyjaśnieniami.
#### Komunikat NFZ o sprawdzeniach – zakres i ograniczenia informacji
Zgodnie z komunikatem Centrali NFZ (źródło: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/sprawdzenia-z-zakresu-centralnych-warunkow-walidacji-i-centralnych-regul-weryfikacji,8838.html) przypomniano o obowiązywaniu i znaczeniu centralnych sprawdzeń CWV i CRW. Komunikaty tego typu zazwyczaj nie zawierają pełnej listy reguł ani szczegółowych parametrów (np. konkretnych kodów błędów, słowników czy dat wprowadzenia poszczególnych zmian), ponieważ zestaw sprawdzeń jest dynamiczny, aktualizowany centralnie i może różnić się w zależności od typu przekazywanych komunikatów. W efekcie placówki powinny opierać się na:
– aktualnej dokumentacji technicznej i katalogach NFZ,
– informacjach przekazywanych przez dostawców oprogramowania,
– bieżącym monitoringu komunikatów zwrotnych i raportów błędów.
Jeśli nie opublikowano pełnych danych operacyjnych, nie należy zakładać stałości reguł – konieczne jest oparcie się na realnych wynikach przetworzenia i testach regresyjnych.
#### Wpływ CWV/CRW na rozliczenia i ryzyka dla placówki
Sprawdzenia centralne bezpośrednio wpływają na cash flow i wyniki kontroli:
– odrzucenia techniczne (CWV) blokują cały lub część strumienia sprawozdawczego, wydłużając cykl rozliczeniowy,
– negatywne wyniki CRW skutkują odrzuceniami pozycji, koniecznością korekt i powtórnej wysyłki,
– kumulacja błędów może generować narastające różnice między wykonaniem a płatnością, a także zwiększać ryzyko nieprawidłowości wykazywanych podczas kontroli.
Dla managerów oznacza to konieczność wdrożenia stabilnych procesów jakości danych i ścisłej współpracy zespołów medycznych, rejestracji, rozliczeń oraz IT.
#### Przygotowanie organizacyjne i IT – rola systemów HIS/ERP/ gabinetowych
Aby spełniać CWV/CRW, placówka powinna:
– utrzymywać aktualne słowniki, katalogi produktów i mapowania kodów w systemach HIS/ERP,
– wykorzystywać mechanizmy walidacji na wejściu (reguły po stronie rejestracji i dokumentacji medycznej),
– zapewnić poprawne integracje z usługami zewnętrznymi (np. usługi weryfikacji uprawnień),
– prowadzić środowisko testowe do weryfikacji zmian i aktualizacji,
– szkolić personel z zakresu poprawnego kodowania i dokumentowania świadczeń.
Techniczne spełnienie CWV/CRW zaczyna się na etapie wprowadzania danych – późniejsze „naprawy” są kosztowniejsze i mniej skuteczne.
#### Najczęstsze obszary błędów wykrywanych przez CWV/CRW i jak im zapobiegać
Na podstawie doświadczeń rynkowych (bez przywoływania konkretnych statystyk, których NFZ nie publikuje szczegółowo w podanym źródle) warto zwrócić uwagę na:
– niekompletne lub błędne dane identyfikacyjne pacjenta i świadczeniodawcy – stosować walidacje pól obowiązkowych, zasady formatów i słowniki,
– rozbieżności dat i okresów – kontrolować zakresy dat, chronologię zdarzeń i unikalność identyfikatorów,
– nieaktualne kody świadczeń/procedur – utrzymywać aktualne katalogi i mapowania,
– brak wymaganych przesłanek (skierowania, zlecenia, uprawnienia) – wdrożyć checklisty przed zamknięciem wizyty/hospitalizacji,
– dublowanie świadczeń – stosować reguły sprawdzające kolizje w okresach świadczeń,
– niespójne powiązania merytoryczne (rozpoznanie–procedura–produkt) – wzmocnić kontrolę merytoryczną i szkolenia personelu.
Zapobieganie to połączenie walidacji systemowych, standardów pracy i bieżącego feedbacku dla zespołów.
#### Monitorowanie błędów i wskaźników jakości danych (KPI)
W praktyce zarządczej sprawdza się zestaw prostych, ale czytelnych KPI:
– odsetek odrzuceń technicznych (CWV) i odrzuceń biznesowych (CRW),
– średni czas korekty i ponownej wysyłki,
– liczba błędów na 100 świadczeń według kategorii (dane identyfikacyjne, kody, daty, przesłanki),
– udział pozycji wstrzymanych w płatności z przyczyn jakości danych,
– terminowość aktualizacji słowników i wersji systemów.
KPI należy przeglądać co najmniej miesięcznie, a w okresach zmian – nawet tygodniowo, z szybkim cyklem korekt.
#### Współpraca z dostawcą oprogramowania i zespołem rozliczeń
Skuteczne wdrożenie CWV/CRW wymaga:
– stałego kontaktu z dostawcą systemu w sprawie aktualizacji, harmonogramów i not wydań,
– testowania nowych wersji w środowisku testowym na próbie realnych danych,
– uzgodnienia procesu zarządzania zmianą (change management) – kto, kiedy, jak testuje i akceptuje,
– klarownej ścieżki eskalacji błędów i analizy przyczyn źródłowych (root cause analysis),
– regularnych spotkań rozliczenia–IT–operacje w celu omówienia bieżących odrzuceń i planu działań.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Bezpośredni wpływ na płynność finansową: im mniej odrzuceń i szybsze korekty, tym stabilniejszy cash flow.
– Mniejsze ryzyko nieprawidłowości: spełnianie CRW ogranicza potencjalne zastrzeżenia w kontrolach.
– Efektywność operacyjna: dobre walidacje „na wejściu” zmniejszają koszt poprawek „na wyjściu”.
– Przewidywalność rozliczeń: lepsza jakość danych oznacza mniej niespodzianek w raportach zwrotnych i rozliczeniach.
– Lepsza współpraca z NFZ: zgodność z centralnymi sprawdzeniami ułatwia komunikację i skraca czas wyjaśnień.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Przejrzyj komunikat NFZ i dokumentację
– Zapoznaj się z materiałem źródłowym NFZ (link w sekcji na końcu).
– Zweryfikuj, czy dostępna jest aktualna dokumentacja techniczna i katalogi właściwe dla Twoich zakresów.
– Zweryfikuj stan swoich systemów
– Poproś dostawcę o potwierdzenie zgodności z bieżącymi CWV/CRW i harmonogram aktualizacji.
– Sprawdź aktualność słowników i mapowań kodów w HIS/ERP.
– Ustal proces testów i wdrożeń
– Uruchom lub odśwież środowisko testowe do weryfikacji wysyłek.
– Przeprowadź testy regresyjne na reprezentatywnej próbce danych.
– Skonfiguruj monitoring i KPI
– Zdefiniuj wskaźniki dla CWV/CRW (odrzucone/zaakceptowane, czas korekt).
– Ustal cykl raportowania (np. tygodniowy w okresie zmian).
– Wzmocnij walidacje „na wejściu”
– Włącz dodatkowe reguły w rejestracji i dokumentacji (pola obowiązkowe, zakresy dat).
– Dodaj checklisty dla obecności skierowań/zleceń/uprawnień.
– Przeszkol personel
– Krótki briefing dla rejestracji i personelu medycznego nt. najczęstszych błędów.
– Materiały „one-pager” z zasadami kodowania i kompletowania dokumentacji.
– Ustal ścieżkę eskalacji
– Kto odbiera alerty o odrzuceniach? Kto analizuje przyczyny? Jaki jest SLA korekty?
– Zidentyfikuj osoby kontaktowe u dostawcy oprogramowania.
– Zaplanuj przegląd po 4–6 tygodniach
– Oceń efekty działań, zaktualizuj reguły i szkolenia na podstawie zebranych danych.
#### Praktyczne wskazówki wdrożeniowe dla managerów
– Zacznij od top 3 kategorii błędów: skupienie na największych źródłach odrzuceń przynosi szybkie efekty.
– Automatyzuj, gdzie to możliwe: walidacje systemowe są tańsze niż poprawianie błędów ręcznie.
– Zapewnij „feedback loop”: informacja zwrotna do zespołów klinicznych i rejestracji powinna być szybka i konkretna.
– Dokumentuj wyjątki: jeżeli występują szczególne przypadki kliniczne, opisuj je zgodnie z wymogami, aby przejść CRW.
– Planuj zmiany z wyprzedzeniem: aktualizacje centralne mogą pojawić się w krótkich oknach – gotowość testowa redukuje ryzyko.
#### Podsumowanie
Sprawdzenia z zakresu Centralnych Warunków Walidacji i Centralnych Reguł Weryfikacji to kluczowy element bezpieczeństwa rozliczeń z NFZ. CWV eliminują problemy techniczne, a CRW weryfikują merytoryczną poprawność świadczeń. Ponieważ NFZ nie publikuje w omawianym komunikacie pełnej listy reguł, placówki powinny opierać się na aktualnych materiałach technicznych, współpracy z dostawcami oprogramowania i konsekwentnym monitoringu wyników przetworzeń. Dobrze zaprojektowany proces jakości danych przekłada się na sprawniejsze rozliczenia, mniejsze ryzyko i lepszą kontrolę nad finansami.
Źródło: komunikat Centrali NFZ – Sprawdzenia z zakresu Centralnych Warunków Walidacji i Centralnych Reguł Weryfikacji: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/sprawdzenia-z-zakresu-centralnych-warunkow-walidacji-i-centralnych-regul-weryfikacji,8838.html