Polacy płacą tysiące złotych. Na NFZ jest całkowicie za darmo. Dla części świadczeń – od profilaktyki po diagnostykę i wyroby medyczne – pacjenci wciąż wybierają ścieżkę prywatną, choć to samo mogą otrzymać bezpłatnie w ramach NFZ.
#### NFZ: świadczenia gwarantowane a oferta komercyjna – gdzie powstaje rozdźwięk
Z perspektywy dyrektora placówki medycznej kluczowe jest rozróżnienie między:
– świadczeniami gwarantowanymi (finansowanymi przez NFZ, na podstawie umowy i koszyka świadczeń),
– usługami komercyjnymi (pełnopłatnymi, świadczonymi poza umową).
W praktyce pacjenci często płacą za:
– świadczenia profilaktyczne i diagnostyczne dostępne bezpłatnie ze skierowaniem (np. część badań obrazowych i laboratoryjnych),
– procedury wykonywane w poradniach AOS, które w zależności od wskazań klinicznych i kontraktu są finansowane publicznie,
– wyroby medyczne z refundacją (np. niektóre ortezy, środki absorpcyjne, peruki, aparaty słuchowe) – gdy nie zostali poinformowani o przysługujących im limitach i poziomach dofinansowania.
Zjawisko to jest potęgowane przez brak spójnej informacji dla pacjentów, dynamiczne zmiany w przepisach i ofertach, a także przez różnice w lokalnej dostępności świadczeń i terminach. Warto podkreślić: nie ma jednolitej, pełnej statystyki pokazującej skalę problemu w Polsce. Dostępne są raczej sygnały rynkowe i incydentalne przykłady z kontroli płatnika, raportów Rzecznika Praw Pacjenta oraz doniesienia medialne.
#### Pacjenci płacą prywatnie – najczęstsze obszary „przepłacania” mimo dostępności na NFZ
Na podstawie praktyki rynkowej i komunikatów instytucji widać kilka obszarów, w których pacjenci najczęściej decydują się na płatne usługi, mimo że w określonych sytuacjach mogliby skorzystać bezpłatnie:
– Profilaktyka onkologiczna: badania przesiewowe oferowane przez NFZ dla określonych grup wiekowych i ryzyka (m.in. mammografia, cytologia, kolonoskopia). Wiele osób wykonuje je prywatnie, nie wiedząc o programach bezpłatnych.
– Diagnostyka obrazowa i laboratoryjna: część badań (USG, RTG, rezonans, tomografia, echo serca, poszerzone panele lab.) jest finansowana, jeśli istnieją wskazania i jest skierowanie do AOS lub w ścieżkach koordynowanych.
– Opieka koordynowana w POZ: pacjenci płacą za konsultacje specjalistyczne i diagnostykę, które w pewnych przypadkach mogą być realizowane w ramach pakietów koordynowanej opieki POZ lub na podstawie e-skierowania do AOS.
– Wyroby medyczne: pacjenci sięgają po w pełni płatne wyroby bez wykorzystania przysługującej refundacji, w tym środki pomocnicze dla osób z niepełnosprawnościami czy sprzęt ortopedyczny.
– Programy lekowe i refundowane terapie: w wielu jednostkach chorobowych istnieją bezpłatne terapie w ramach programów lekowych; część chorych płaci za alternatywy komercyjne z braku informacji lub z powodu luki organizacyjnej.
– Ścieżki onkologiczne (karta DiLO): część diagnostyki i konsultacji w trybie onkologicznym jest finansowana publicznie z krótszymi terminami, ale pacjenci nierzadko wybierają prywatne ścieżki, nie znając uprawnień.
Uwaga: zakres i kryteria kwalifikacji do bezpłatnych świadczeń zmieniają się w czasie. Przed komunikacją do pacjentów i wdrożeniem rozwiązań operacyjnych menedżerowie powinni każdorazowo zweryfikować aktualne rozporządzenia, zarządzenia NFZ oraz warunki własnej umowy.
#### Badania i świadczenia często dostępne za darmo: profilaktyka, diagnostyka, rehabilitacja
– Profilaktyka populacyjna: programy przesiewowe realizowane przez placówki z kontraktem NFZ, z wezwaniami imiennymi lub zapisami dla populacji docelowych. Warto przypominać pacjentom, że to świadczenia bezpłatne i bezpieczne, często z krótkimi kolejkami.
– AOS i e-skierowanie: wiele konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych jest bezpłatnych, o ile pacjent posiada e-skierowanie i placówka ma odpowiedni zakres w umowie. Tu krytyczne jest prawidłowe kierowanie i triage.
– Rehabilitacja i fizjoterapia: w określonych wskazaniach i w ramach limitów NFZ pacjent ma prawo do serii zabiegów bez opłat. Część chorych płaci prywatnie z powodu braku informacji o możliwościach skierowania i kwalifikacji.
– Wyroby medyczne z refundacją: lista, limity i poziomy dofinansowania są regulowane – w rejestrach i komunikatach MZ/NFZ. Zadaniem placówki jest jasne informowanie o przysługujących uprawnieniach i sposobie realizacji.
#### Informacja, kwalifikacja, termin – trzy powody, dla których pacjenci płacą zamiast skorzystać z NFZ
– Informacja: pacjenci nie wiedzą, że dany zakres jest refundowany lub że spełniają kryteria (wiek, wskazania kliniczne, rozpoznanie, karta DiLO, niepełnosprawność).
– Kwalifikacja: nawet jeśli świadczenie jest w koszyku, pacjent musi spełnić warunki kliniczne – brak jednoznacznego przekazu bywa interpretowany jako „brak możliwości na NFZ”.
– Termin i dostępność: długi czas oczekiwania skłania do wizyt prywatnych. Jednak w wielu zakresach (profilaktyka, pilna diagnostyka w określonych ścieżkach) czas oczekiwania bywa krótszy niż sądzi pacjent.
Zarządzanie tym triem to obszar przewagi konkurencyjnej placówki i element zgodności z prawem (obowiązek rzetelnej informacji o uprawnieniach).
#### Ryzyko prawne i reputacyjne: zakaz dopłat do świadczeń gwarantowanych NFZ
Placówki z umową nie mogą pobierać dopłat za elementy wchodzące w zakres świadczenia gwarantowanego. Komercyjne „rozszerzenia” w obrębie tej samej procedury są obszarem podwyższonego ryzyka kontrolnego. W skrajnym przypadku może to skutkować:
– zwrotem nienależnie pobranych opłat,
– karami umownymi/finansowymi,
– sporami z pacjentami i utratą zaufania,
– problemami w rozliczeniach i kontraktowaniu w kolejnych latach.
Konieczne jest rozdzielenie świadczeń gwarantowanych i usług komercyjnych oraz jasne komunikowanie różnic. Jeśli dana usługa nie mieści się w koszyku, można ją oferować prywatnie – ale bez mieszania elementów gwarantowanych.
#### Jak ułożyć komunikację z pacjentem: standard „najpierw NFZ, potem oferta prywatna”
Rekomendowany standard rozmowy i materiałów informacyjnych:
– Po pierwsze: czy pacjent spełnia warunki do świadczenia bezpłatnego (wiek, wskazania, karta DiLO, skierowanie, niepełnosprawność, program lekowy)? Jeśli tak – wyjaśnij ścieżkę i terminy w NFZ.
– Po drugie: przedstaw alternatywę komercyjną (jeśli pacjent chce szybciej lub poza zakresem gwarantowanym), ale wyraźnie zaznacz, że istnieje bezpłatna opcja i na czym polega różnica.
– Po trzecie: transparentność kosztów, terminu i zakresu. Unikaj sformułowań mogących sugerować konieczność dopłaty do świadczenia NFZ.
Takie podejście ogranicza ryzyko skarg, buduje lojalność i pomaga lepiej wykorzystać posiadany kontrakt.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Zgodność z prawem i kontraktem: właściwe rozdzielenie świadczeń gwarantowanych i komercyjnych chroni przed sankcjami i sporami.
– Wizerunek i zaufanie: informowanie o prawach pacjentów zwiększa satysfakcję i retencję – pacjent wróci również po usługi komercyjne, gdy ich potrzebuje.
– Efektywne wykorzystanie kontraktu NFZ: kierowanie właściwych pacjentów do ścieżek refundowanych pomaga realizować wskaźniki i obłożenie, a także poprawia argumentację przy negocjacji wartości kontraktu.
– Lepsze wyniki kliniczne: zwiększenie udziału badań profilaktycznych i diagnostyki w ramach NFZ przekłada się na wcześniejsze wykrywanie chorób i mniejszą liczbę hospitalizacji w ostrych trybach.
– Mniej skarg i interwencji: jasna komunikacja ogranicza ryzyko spraw kierowanych do Rzecznika Praw Pacjenta czy oddziałów NFZ.
– Przewaga konkurencyjna: placówki, które potrafią zaproponować pacjentowi wybór (NFZ vs komercja) w sposób etyczny i klarowny, wygrywają w długim horyzoncie.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Przeprowadź audyt oferty:
– Sporządź mapę świadczeń: które z usług komercyjnych pokrywają się zakresem ze świadczeniami gwarantowanymi w Twojej umowie?
– Oznacz warunki kwalifikacji (wiek, wskazania, ścieżki typu DiLO, poziomy referencyjne).
– Uporządkuj informacje dla pacjentów:
– Zaktualizuj stronę www, karty usług, cennik i ulotki: wskazuj jasno, co jest dostępne w NFZ i dla kogo.
– Dodaj proste ścieżki: „Jak skorzystać na NFZ” z listą kroków (e-skierowanie, rejestracja, wymagane dokumenty).
– Wdroż standard rozmowy w rejestracji:
– Skrypt: najpierw weryfikacja uprawnień i kwalifikacji do NFZ, następnie przedstawienie opcji komercyjnych.
– Szkolenie zespołu z aktualnych kryteriów programów przesiewowych i refundacji wyrobów medycznych.
– Zintegruj narzędzia:
– eWUŚ do weryfikacji uprawnień, sprawny obieg e-skierowań i IKP.
– Proste checklisty dla lekarzy i rejestratorek przy najczęstszych ścieżkach (profilaktyka onkologiczna, diagnostyka obrazowa, rehabilitacja, wyroby medyczne).
– Ustal politykę „zero dopłat do świadczeń gwarantowanych”:
– Wyraźne procedury rozdzielające elementy świadczeń NFZ od usług dodatkowych.
– Wewnętrzny audyt zgodności co kwartał, z korektami materiałów i praktyk.
– Monitoruj zmiany w przepisach:
– Wyznacz właściciela procesu (np. koordynator kontraktu) odpowiedzialnego za aktualizację kryteriów i komunikatów.
– Subskrybuj komunikaty MZ, NFZ, RPP oraz lokalnego OW NFZ.
– Mierz i poprawiaj:
– KPI: odsetek pacjentów zakwalifikowanych do NFZ w stosunku do usług komercyjnych w tych samych zakresach; udział wykonanych badań przesiewowych; liczba skarg; średni czas pierwszej dostępności.
– Comiesięczny przegląd trudnych przypadków (case review) i korekty skryptów.
– Współpraca lokalna:
– Uzgodnij z POZ ścieżki kierowania pacjentów i komplet informacji na e-skierowaniach.
– Włącz gminę/powiat w kampanie informacyjne o programach profilaktycznych.
#### Przykładowe zastosowanie w praktyce placówki
– AOS – pracownia obrazowa: Każde zlecenie MRI/CT jest filtrowane pod kątem wskazań i skierowania. Rejestracja oferuje najbliższy dostępny termin w ramach NFZ i – alternatywnie – termin komercyjny, ale dopiero po poinformowaniu o bezpłatnej opcji.
– Poradnia ginekologiczna: Pacjentki w populacji objętej programem cytologicznym otrzymują informację o bezpłatnym badaniu i zaproszenie na termin. Komercyjna cytologia płynna jest oferowana jako dodatkowa, jeśli pacjentka świadomie rezygnuje z opcji NFZ lub nie spełnia kryteriów.
– Dział zaopatrzenia w wyroby medyczne: Przy każdej sprzedaży weryfikacja uprawnień do refundacji i pomoc w wypełnieniu wniosku. Cennik jasno pokazuje cenę po refundacji i bez refundacji.
#### Bariery i jak je przełamać
– Kolejki i ograniczone limity: Przejrzysty system zapisów i zarządzania listami oczekujących, wykorzystanie okienek rezerwowych, aktywna rekrutacja do programów przesiewowych z krótszymi terminami.
– Brak świadomości pacjentów: Kampanie edukacyjne w mediach lokalnych, newslettery, SMS-y przypominające o badaniach profilaktycznych, materiały w POZ i AOS.
– Złożone zasady refundacji: Pigułki wiedzy dla zespołu (one-pagery), aktualizowane kwartalnie, oraz „help desk” wewnętrzny dla trudnych przypadków.
#### Podsumowanie
Część Polaków wciąż płaci za świadczenia, które – przy spełnieniu określonych warunków – są dostępne bezpłatnie na NFZ. Z perspektywy menedżerów placówek to jednocześnie ryzyko (compliance, wizerunek) i szansa (lepsze wykorzystanie kontraktu, poprawa wyników zdrowotnych, lojalność pacjentów). Kluczem jest systematyczny audyt oferty, klarowna komunikacja, szkolenia zespołu i nieustanne monitorowanie zmian regulacyjnych. Działając według zasady „najpierw NFZ, potem komercja”, placówka buduje zaufanie i stabilny rozwój.
Źródło: https://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Pilne-Polacy-placa-tysiace-zlotych-Na-NFZ-jest-calkowicie-za-darmo,277674,1.html
Uwaga: Powyższy materiał ma charakter informacyjny dla kadry zarządzającej. Ze względu na brak pełnych, jednolitych danych publicznych i dynamikę zmian w przepisach, przed wdrożeniem rozwiązań operacyjnych należy zweryfikować aktualne akty prawne i warunki własnych umów z NFZ.