Dzięki przyjętej dzisiaj przez Sejm nowelizacji ustawy o Funduszu Medycznym jeszcze w tym roku do Narodowego Funduszu Zdrowia trafi prawie 3,6 mld zł na nadwykonania świadczeń zdrowotnych udzielonych dzieciom i młodzieży w 2025 roku.
#### Nowelizacja ustawy o Funduszu Medycznym – co przewiduje dla systemu ochrony zdrowia
Przyjęta nowelizacja ma na celu zasilenie budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia dodatkowymi środkami na pokrycie nadwykonań w obszarze świadczeń udzielanych pacjentom pediatrycznym. W praktyce oznacza to zwiększenie dostępności finansowania dla świadczeń zrealizowanych ponad limity lub poza planem finansowym, w szczególności tam, gdzie potrzeby dzieci i młodzieży przewyższyły zakontraktowane poziomy.
Z punktu widzenia organizacyjnego, ustawa tworzy ramy prawne do przesunięcia środków z Funduszu Medycznego do planu finansowego NFZ, a następnie – w drodze wewnętrznych aktów NFZ (zarządzeń Prezesa NFZ i komunikatów oddziałów wojewódzkich) – do ich rozdysponowania między świadczeniodawcami. Na tym etapie nie opublikowano jeszcze pełnych szczegółów technicznych podziału.
#### 3,6 mld zł dla NFZ na nadwykonania świadczeń dla dzieci i młodzieży – główne założenia
W komunikacie rządowym podano kwotę bliską 3,6 mld zł, która ma zasilić NFZ w celu rozliczenia nadwykonań dotyczących świadczeń dla dzieci i młodzieży w 2025 roku. Dla kierownictwa placówek oznacza to potencjalną możliwość odzyskania środków za już udzielone świadczenia przekraczające kontrakty, jak i większą elastyczność w realizacji świadczeń w okresie rozliczeniowym 2025, jeśli mechanizm dystrybucji będzie obejmował bieżące miesiące.
Kluczowe dla praktyki będą odpowiedzi NFZ na pytania:
– które zakresy świadczeń zostaną objęte (np. hospitalizacje, AOS, rehabilitacja, świadczenia wysokospecjalistyczne – tu należy poczekać na akty wykonawcze),
– jaki będzie horyzont rozliczenia (wyłącznie nadwykonania w 2025 roku czy także świadczenia na przełomie lat),
– jak zostaną zdefiniowane kryteria pediatryczne (wiek pacjenta w dniu udzielenia świadczenia, ewentualne kody świadczeń/kryteria medyczne).
Ponieważ źródłowa informacja ma charakter ogólny, szczegółowy algorytm dystrybucji środków nie jest jeszcze znany.
#### Nadwykonania świadczeń zdrowotnych w 2025 roku – jak je rozumieć operacyjnie
W nomenklaturze kontraktów z NFZ „nadwykonania” to świadczenia zrealizowane ponad wartości określone w umowie lub poza planem finansowym, które mogą zostać rozliczone po spełnieniu ustawowych i kontraktowych warunków oraz po zapewnieniu źródła finansowania. W obszarze pediatrycznym dochodzą dodatkowe elementy:
– precyzyjna identyfikacja wieku pacjenta w dniu świadczenia,
– właściwe kodowanie świadczeń (np. JGP/ICD-10/ICD-9 lub katalog AOS) i zgodność z profilem pediatrycznym, jeśli wymagane,
– pełna dokumentacja medyczna i potwierdzenia rozpoznania, skierowania, hospitalizacji, świadczeń towarzyszących.
Z perspektywy audytu NFZ typowe obszary weryfikacji obejmują: kompletność danych sprawozdawczych, zgodność z warunkami umowy i zarządzeniami Prezesa NFZ, dostępność dowodów udzielenia świadczenia oraz prawidłowe przypisanie świadczenia do populacji „dzieci i młodzieży”.
#### Implikacje dla Narodowego Funduszu Zdrowia i oddziałów wojewódzkich NFZ
Po stronie NFZ spodziewane są:
– aktualizacja planu finansowego i wydanie zarządzeń regulujących sposób podziału środków,
– komunikaty do OW NFZ z harmonogramem i zasadami rozliczeń,
– ewentualne modyfikacje słowników/katalogów sprawozdawczych i instrukcji dla świadczeniodawców.
Dla świadczeniodawców istotne będzie, czy NFZ zastosuje mechanizm automatycznego „odblokowania” części limitów (zwiększenie wartości umów), czy też rozliczenie nastąpi w trybie odrębnego postępowania na podstawie wniosków o uznanie nadwykonań. Każdy z tych wariantów wymaga innych działań organizacyjnych po stronie placówki.
#### Konsekwencje dla szpitali, AOS i innych świadczeniodawców – rozliczenia i sprawozdawczość
– Szpitale: należy przygotować wykazy hospitalizacji pediatrycznych z 2025 roku, zidentyfikować przypadki przekraczające wartość umowy oraz sprawdzić kompletność dokumentacji dla potencjalnego rozliczenia. Szczególną uwagę warto poświęcić hospitalizacjom wielokrotnym, świadczeniom wysokokosztowym oraz przypadkom transgranicznym.
– AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna): konieczne będzie przejrzenie list oczekujących i sprawozdań w zakresie porad i procedur pediatrycznych, weryfikacja uporządkowania e-skierowań i rozliczeń wizyt telemedycznych, jeśli były realizowane.
– Inne zakresy (np. rehabilitacja, opieka długoterminowa pediatryczna, ratownictwo medyczne): na tym etapie brak oficjalnej listy zakresów objętych finansowaniem nadwykonań – trzeba poczekać na stanowisko NFZ. Warto jednak już teraz zidentyfikować świadczenia pediatryczne potencjalnie kwalifikujące się do rozliczenia.
W każdym przypadku kluczowa będzie zgodność raportowania (m.in. poprawne kody świadczeń, rozpoznania, dane pacjenta) oraz kontrola spójności między dokumentacją medyczną a sprawozdawczością do NFZ.
#### Ryzyka, niepewności i na co czekać (brak pełnych danych)
Z uwagi na ogólny charakter komunikatu rządowego należy liczyć się z kilkoma niewiadomymi:
– brak opublikowanych kryteriów kwalifikacji nadwykonań i listy zakresów– do potwierdzenia w zarządzeniach Prezesa NFZ,
– nieznany algorytm podziału środków między oddziały NFZ oraz między świadczeniodawców,
– potencjalne ograniczenia czasowe (np. termin zgłaszania roszczeń o nadwykonania, zamknięcie okresu sprawozdawczego),
– możliwe limity lub „cap-y” na poziomie zakresów/placówek.
Zalecana jest ostrożność w planowaniu przychodów do czasu publikacji szczegółów. W prognozach finansowych warto stosować konserwatywne scenariusze.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Płynność finansowa: możliwości rozliczenia nadwykonań pediatrycznych mogą znacząco poprawić cash flow placówek, które w 2025 roku realizowały świadczenia ponad limity z uwagi na potrzeby zdrowotne dzieci i młodzieży.
– Redukcja kolejek: dodatkowe finansowanie sprzyja skracaniu list oczekujących w zakresach pediatrycznych – w praktyce ułatwia szybkie terminy dla pacjentów pilnych i stabilizuje organizację pracy poradni oraz oddziałów.
– Stabilność kontraktowa: zwiększenie środków w planie finansowym NFZ może przełożyć się na korzystniejsze aneksy do umów lub mechanizmy uznawania nadwykonań, co zmniejsza ryzyko ponoszenia kosztów niepokrytych kontraktem.
– Zarządzanie ryzykiem prawnym: jasne podstawy ustawowe do finansowania nadwykonań ograniczają niepewność co do przyszłych rozliczeń i potencjalnych sporów z płatnikiem.
– Wizerunek i misja: lepsze finansowanie pediatrii to możliwość pełniejszej realizacji misji placówek, zwłaszcza szpitali wieloprofilowych i centrów pediatrycznych.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Monitoruj akty wykonawcze:
– śledź Dziennik Ustaw (publikacja nowelizacji) oraz zarządzenia Prezesa NFZ i komunikaty OW NFZ;
– przypisz odpowiedzialność konkretnej osobie w dziale kontraktowania/rozliczeń.
– Przygotuj dane o nadwykonaniach pediatrycznych:
– wyciągnij raporty świadczeń z 2025 r. dla pacjentów do 18. roku życia (wiek w dniu świadczenia);
– zidentyfikuj zakresy z przekroczeniami wartości umów.
– Zweryfikuj jakość sprawozdawczości:
– sprawdź kompletność i poprawność kodowania (JGP, kody świadczeń AOS, ICD-10/ICD-9);
– skoryguj błędy formalne (PESEL, dane demograficzne, e-skierowania).
– Zabezpiecz dokumentację medyczną:
– upewnij się, że historia choroby, karty zleceń, protokoły zabiegów, zgody i karty informacyjne są kompletne i łatwo dostępne;
– przygotuj się na ewentualne kontrole NFZ – wyznacz koordynatora.
– Opracuj scenariusze finansowe:
– przygotuj trzy warianty: konserwatywny (0% uznanych nadwykonań), bazowy i optymistyczny;
– zaktualizuj plan płynności i limity kredytowe/factoringowe na czas oczekiwania na wypłaty.
– Przeanalizuj umowy i aneksy:
– sprawdź zapisy dotyczące rozliczania nadwykonań, terminów i wymaganych wniosków;
– przygotuj wzory pism/wniosków na wypadek trybu „na wniosek”.
– Wzmocnij procesy kolejkowe:
– zweryfikuj listy oczekujących w pediatrii (kolejność, priorytety, aktualizacja statusów);
– upewnij się, że są aktualne dane kontaktowe pacjentów do szybkiego umawiania terminów.
– Zarządzaj komunikacją wewnętrzną:
– poinformuj ordynatorów/kierowników poradni o możliwym rozliczeniu nadwykonań;
– wyznacz punkt kontaktowy dla pytań personelu.
– Skonsultuj aspekty prawne:
– omów z radcą prawnym ryzyka i obowiązki wynikające z nowych przepisów;
– przygotuj politykę archiwizacji dokumentacji na potrzeby kontroli.
– Zoptymalizuj kodowanie i wyceny:
– przeprowadź wewnętrzny audyt zgodności z aktualnymi zarządzeniami Prezesa NFZ (wyceny, współczynniki);
– przeszkol personel rejestracji i działu rozliczeń z najnowszych wymogów.
#### Horyzont czasowy i dalsze kroki legislacyjne
Wejście w życie nowelizacji oraz jej implementacja finansowa po stronie NFZ będą zależeć od publikacji w Dzienniku Ustaw i kolejnych decyzji Prezesa NFZ. Zwyczajowo po zmianach ustawowych pojawiają się zarządzenia wykonawcze precyzujące:
– zakresy świadczeń objętych finansowaniem,
– algorytm podziału środków między oddziały NFZ,
– tryb rozliczenia (automatyczny vs. na wniosek) i wymagane terminy.
Do czasu publikacji tych dokumentów warto zachować ostrożność w deklaracjach budżetowych, jednocześnie przygotowując dane i dokumentację, aby móc szybko skorzystać z mechanizmu, gdy zostanie uruchomiony.
#### Najważniejsze rekomendacje dla managerów na dziś
– Nie czekaj na szczegóły, by porządkować dane – kompletność i jakość sprawozdań to najszybsza droga do sprawnego rozliczenia.
– Ustal jeden zespół odpowiedzialny za koordynację (kontraktowanie, rozliczenia, finanse, medycyna/ordynatorzy).
– Buduj scenariusze finansowe i komunikuj je właścicielowi/organowi tworzącemu, aby zabezpieczyć płynność do czasu wypłaty środków.
– Bądź w stałym kontakcie z OW NFZ – w praktyce lokalne interpretacje i komunikaty często decydują o tempie i szczegółach rozliczeń.
Źródło: https://www.gov.pl/web/zdrowie/rzadowy-projekt-nowelizacji-ustawy-o-funduszu-medycznym-przyjety-przez-sejm
Uwaga: powyższy materiał opiera się na publicznie dostępnej, ogólnej informacji. Na moment przygotowania tekstu nie opublikowano pełnych aktów wykonawczych ani algorytmu podziału środków. Wszelkie decyzje finansowe należy podejmować po weryfikacji finalnych zarządzeń i komunikatów NFZ.