Nowe zasady dokumentacji medycznej. Ulica Wydumana 7/8? Lekarze pytają, co wpisywać
#### Nowe zasady dokumentacji medycznej – na czym polega zmiana i skąd wątpliwości
Z doniesień branżowych wynika, że doprecyzowano zasady prowadzenia dokumentacji medycznej, w tym sposób zapisu danych identyfikacyjnych pacjenta, takich jak adres. W praktyce pojawiły się pytania, jak poprawnie wpisywać adresy w EDM (elektronicznej dokumentacji medycznej) oraz w formularzach papierowych – zwłaszcza w sytuacjach niejednoznacznych, np. „Ulica Wydumana 7/8”. Źródło opisujące temat ma charakter informacyjny i nie zawiera pełnego, sformalizowanego wykazu nowych wymogów, dlatego poniższe rekomendacje opierają się na aktualnych przepisach ogólnych (rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej, wymogi systemu P1) i dobrych praktykach. Menedżerowie placówek powinni dodatkowo śledzić oficjalne komunikaty MZ/CSIOZ/CMI i aktualizacje swoich systemów EDM.
Źródło: Rynek Zdrowia, „Nowe zasady dokumentacji medycznej. Ulica Wydumana 7/8? Lekarze pytają, co wpisywać” – https://www.rynekzdrowia.pl/E-zdrowie/Nowe-zasady-dokumentacji-medycznej-Ulica-Wydumana-7-8-Lekarze-pytaja-co-wpisywac,278969,7.html
#### Adres pacjenta w dokumentacji medycznej – elementy składowe i standard zapisu
Zasadniczo adres pacjenta w dokumentacji powinien być kompletny i umożliwiać jednoznaczną identyfikację miejsca zamieszkania lub pobytu. W ujęciu praktycznym i zgodnie z tym, jak dane są przetwarzane w systemach EDM oraz P1, rekomenduje się następujący podział na pola:
– Kraj
– Kod pocztowy
– Miejscowość
– Ulica (lub nazwa miejscowości, jeśli brak ulicy)
– Numer domu (np. 7, 7A, 7-9)
– Numer lokalu (jeśli istnieje; np. 8)
– Dodatkowo: gmina/powiat/województwo lub kody TERYT/SIMC/ULIC – jeśli system umożliwia i je wykorzystuje
Jeśli pacjent posiada wyłącznie adres do korespondencji lub czasowy adres pobytu, dokumentacja powinna odróżniać „miejsce zamieszkania” od „adresu korespondencyjnego” i „adresu pobytu” – o ile wzory dokumentów/system EDM przewidują takie rozróżnienie. Zasada rzetelności i aktualności danych wymaga, aby przy każdej wizycie potwierdzać adres i korygować go na żądanie pacjenta.
#### „Ulica Wydumana 7/8” – co wpisać w numer domu, a co w numer lokalu
Najczęstszy problem dotyczy zapisu z ukośnikiem. Dobre praktyki są następujące:
– Jeśli zapis ma postać „Ulica Wydumana 7/8”, w większości przypadków oznacza to: numer domu = 7, numer lokalu = 8.
– Jeśli budynek ma numer z literą, np. „7A/8”, wówczas: numer domu = 7A, numer lokalu = 8.
– Jeśli zapis stanowi zakres „7–9” (łączenie budynków), wpisujemy „7–9” jako numer domu; pole „lokal” wówczas zasadniczo pozostaje puste, chyba że pacjent wskaże lokal.
– Jeśli pacjent nie potrafi podać numeru lokalu (np. dom jednorodzinny albo lokal bez numeru), pozostawiamy pole „lokal” puste – nie używamy znaczników typu „brak” w polu numeru domu.
Uwaga na błędne interpretacje:
– Nie zamieniamy miejscami numeru domu i lokalu.
– Nie zakładamy automatycznie, że „7/8” to „budynek 7, klatka 8”.
– Unikamy skrótów w polu „ulica” typu „ul. Wydumana 7/8” – numer jest przypisany do właściwych pól.
Dobrą praktyką jest weryfikacja adresu z rejestrem TERYT/ULIC lub Państwowym Rejestrem Granic i adresów (PRG), jeśli Wasz system EDM ma wbudowaną taką funkcję. Minimalizuje to literówki i niespójności.
#### Nowe zasady dokumentacji medycznej – zakres zmian a brak pełnych danych
Z relacji medialnej wynika, że zmiany porządkują sposób ewidencjonowania danych, w tym adresów, oraz doprecyzowują identyfikatory pacjentów (np. PESEL, dokument tożsamości dla cudzoziemców) i strukturę pól w EDM. Brak jest w źródle kompletnego wykazu nowych pól lub wiążących schematów walidacji, dlatego:
– traktujcie przytoczone zasady jako bezpieczny standard praktyczny zgodny z powszechnymi formatami P1/EDM,
– oczekujcie aktualizacji od dostawców oprogramowania (mapowanie pól, walidacje, integracje TERYT),
– zabezpieczcie wewnętrzne procedury, aby uniknąć dowolności zapisu adresów przez rejestrację i personel.
#### RODO i identyfikacja pacjenta – minimalizacja, prawidłowość, aktualizacja
Z punktu widzenia RODO/GDPR adres pacjenta to dana osobowa, a w kontekście dokumentacji medycznej przetwarzana na podstawie przesłanki art. 9 ust. 2 lit. h (świadczenie opieki zdrowotnej). Konsekwencje dla placówki:
– Zasada minimalizacji: gromadzimy tylko te elementy adresu, które są niezbędne do celu. Co do zasady kompletny adres jest niezbędny do identyfikacji i korespondencji; nie zbieramy informacji dodatkowych (np. kod do domofonu) bez uzasadnienia.
– Zasada prawidłowości: należy umożliwić szybką korektę adresu i zachować ścieżkę aktualizacji. Warto wprowadzić potwierdzenie adresu przy każdej wizycie.
– Zasada ograniczenia przechowywania: archiwizacja adresów zgodnie z przepisami o dokumentacji medycznej; nie tworzymy zbędnych kopii poza EDM.
– Obowiązek informacyjny: pacjent powinien wiedzieć, w jakim celu i jak długo przetwarzacie adres oraz komu go udostępniacie (np. P1, płatnik).
#### Systemy EDM i walidacja adresów – praktyczne wskazówki dla managera
Aby ujednolicić dane i ograniczyć błędy, warto:
– Wymusić strukturę pól w formularzach: oddzielne pola na kraj, kod, miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu.
– Zastosować walidatory: format kodu pocztowego (NN-NNN), blokada znaków zakazanych, dopuszczenie liter w numerze domu (np. 7A).
– Użyć słowników i autouzupełniania: TERYT/ULIC dla ulic i miejscowości; ogranicza literówki i stare nazwy.
– Wprowadzić geokodowanie lub podpowiedzi adresowe (jeśli dostawca systemu na to pozwala) – wspiera ratownictwo i świadczenia domowe.
– Dostosować wydruki i eksporty (FHIR/HL7 CDA): adres jako zestaw pól, nie jedno pole tekstowe – to zapobiega utracie danych w wymianie z P1.
– Zapewnić historyczność adresu: data od–do, bieżący adres aktywny; zgodne z logiką EDM.
#### Sytuacje szczególne: brak adresu, adres tymczasowy, cudzoziemcy i studenci
– Brak stałego adresu: jeśli pacjent nie posiada miejsca zameldowania/zamieszkania, odnotowujemy miejsce pobytu (np. schronisko, ulica i miasto, „bez numeru”) zgodnie z formularzem. Nie zostawiamy całego adresu pustego, jeśli możliwe jest ustalenie miejscowości i punktu kontaktu.
– Adres tymczasowy (wyjazdy, praca sezonowa): wprowadźcie pole „adres pobytu” lub „adres korespondencyjny” i oznaczcie jako aktualny dla celów kontaktu.
– Cudzoziemcy: jeśli brak PESEL, należy odebrać inny identyfikator wskazany w przepisach (np. numer paszportu/dokumentu) i wprowadzić adres zgodnie ze standardem kraju pobytu; w systemie warto umożliwić wybór kraju i format spoza PL.
– Domy studenckie, akademiki, internaty: zwykle prawidłowy jest adres bieżącego zamieszkania; dopiszcie adres korespondencyjny, jeśli inny.
– Budynki bez numeru: używamy „bez numeru” zgodnie z lokalną ewidencją (często „b.n.”), ale w miarę możliwości identyfikujemy punkt (nazwa miejscowości, ulica, działka). Warto oprzeć się na rejestrach adresowych gminy.
#### Błędy w dokumentacji medycznej – adres pacjenta i jak ich uniknąć
– Łączenie pola ulicy i numeru w jeden ciąg – utrudnia wymianę z P1 i analitykę.
– Dowolne skróty („ul.”, „m.”, „lok.”) w nieodpowiednich polach – trzymajcie się nazwy w polu „Ulica”, a numer w dedykowanych polach.
– Zastępowanie numeru lokalu numerem klatki – to inny atrybut, który co do zasady nie wchodzi do adresu EDM.
– Brak aktualizacji przy każdej wizycie – wprowadźcie przypomnienia systemowe dla rejestracji.
– Niepotwierdzanie adresu w dokumentach prawnych (skierowania, recepty) – niespójność później wraca w rozliczeniach i korespondencji.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Bezpieczeństwo pacjenta: poprawny adres to warunek skutecznego kontaktu, wezwań, doręczeń wyników oraz szybkiego dotarcia zespołu ratownictwa.
– Ciągłość opieki i interoperacyjność: EDM wymienia dane z innymi podmiotami i P1; błędny format adresu skutkuje odrzutami komunikatów, duplikacją pacjentów i ryzykiem błędu medycznego.
– Zgodność z prawem i RODO: nieprawidłowy lub nieuzasadniony zakres danych naraża na sankcje i skargi pacjentów; brak aktualizacji narusza zasadę prawidłowości.
– Efektywność administracyjna: ujednolicone adresy skracają czas rejestracji, zmniejszają liczbę poprawek, ułatwiają rozliczenia z płatnikiem i wysyłkę korespondencji.
– Wsparcie dla telemedycyny i świadczeń domowych: standaryzacja adresu to podstawa logistyki wizyt domowych, doręczeń sprzętu i dokumentów.
– Mniej ryzyk ubezpieczeniowych: błędny adres w dokumentacji może utrudnić dochodzenie roszczeń i obronę prawną placówki.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Zweryfikuj aktualne procedury rejestracji pod kątem zapisu adresów (czy są oddzielne pola, jasne instrukcje).
– Skontaktuj się z dostawcą EDM i potwierdź zgodność pól adresowych ze standardami P1/FHIR oraz dostępność słowników TERYT/ULIC.
– Skonfiguruj walidacje: format kodu pocztowego, dopuszczalne znaki w numerze domu/lokalu, obowiązkowość kluczowych pól.
– Przygotuj krótką instrukcję dla rejestracji z przykładami („7/8” = dom 7, lokal 8; „7A/12” = dom 7A, lokal 12; „7–9” = numer domu 7–9).
– Wprowadź procedurę corocznego i wizytowego potwierdzania adresu oraz tryb aktualizacji na żądanie pacjenta.
– Ustal zasady dla przypadków szczególnych: brak stałego adresu, adres tymczasowy, cudzoziemcy; przygotuj gotowe wzorce wpisów.
– Zadbaj o historyczność danych: oznaczanie dat obowiązywania adresu, archiwizowanie zmian w EDM.
– Zaktualizuj klauzule informacyjne RODO, aby jasno komunikować cel i zakres przetwarzania adresu.
– Przeszkol personel rejestracji i lekarzy – 30-minutowy briefing plus szybka ściąga przy stanowisku.
– Przeprowadź audyt 100 losowych kart pacjentów i popraw oczywiste błędy (niejednolite nazwy ulic, brak numerów, literówki).
#### Najczęstsze pytania lekarzy i rejestracji o adres pacjenta – odpowiedzi w skrócie
– Czy muszę mieć numer lokalu? Tylko jeśli istnieje – nie wymyślamy go; brak numeru lokalu nie blokuje rejestracji.
– Co jeśli pacjent podaje tylko miejscowość? Prosimy o doprecyzowanie; w skrajnych przypadkach (brak numeracji) wpisujemy maksymalnie precyzyjny możliwy opis zgodny z ewidencją gminy.
– Czy skrót „ul.” jest dopuszczalny? W polu „Ulica” można używać pełnej nazwy bez skrótu; najważniejsze, aby numer domu/lokalu znalazł się we właściwych polach.
– Cudzoziemiec bez PESEL i z adresem zagranicznym? Wpisujemy kraj, miejscowość, ulicę i numer zgodnie ze standardem danego państwa, a identyfikator zgodnie z przepisami.
#### Podsumowanie – standard zapisu adresu to mniej błędów i większa zgodność
Nowe zasady dokumentacji medycznej zwracają uwagę na precyzyjny i ujednolicony zapis danych identyfikacyjnych pacjenta. Choć komunikaty medialne nie przedstawiają pełnej specyfikacji, placówki mogą już dziś wdrożyć dobre praktyki: rozdzielić pola adresowe, stosować walidacje i słowniki, szkolić personel i regularnie aktualizować dane. Przykład „Ulica Wydumana 7/8” nie powinien rodzić wątpliwości, jeśli formularz rozróżnia numer domu i lokalu, a rejestracja pracuje według jednolitej instrukcji. Taka standaryzacja to korzyść dla pacjentów, personelu i systemów informatycznych – oraz mniejsze ryzyko formalnych uchybień.
#### Zastrzeżenie co do zakresu informacji
Powyższy materiał ma charakter merytorycznego opracowania dla managerów na podstawie dostępnego źródła prasowego oraz przepisów ogólnych. Ze względu na brak pełnych danych w źródle, szczegółowe wymagania techniczne i terminy wdrożeń należy weryfikować w oficjalnych aktach prawnych, komunikatach Ministerstwa Zdrowia i instrukcjach dostawców systemów EDM.