Audyt rozliczeń z NFZ
Sprawdź, gdzie placówka traci na rozliczeniach z NFZ
Audyt rozliczeń z NFZ to analiza tego, jak placówka sprawozdaje i rozlicza świadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Sprawdzamy, czy wykonane świadczenia trafiają do sprawozdań w pełnej wartości, czy rozliczenia są zgodne z zasadami NFZ i czy umowa jest wykorzystana.
Wynikiem jest raport z wyliczeniami: które świadczenia rozliczono błędnie albo poniżej należnej wartości, które można jeszcze skorygować, które poradnie przynoszą stratę i z jakiego powodu. Audyt robimy wyłącznie dla placówki, a raport jest poufny.
Audyt rozliczeń to jeden z zakresów naszych audytów podmiotów leczniczych.
Co obejmuje audyt rozliczeń z NFZ
Zakres dopasowujemy do umowy z NFZ: w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej analizujemy porady i poradnie, w leczeniu szpitalnym — grupy JGP. Standardowo audyt obejmuje sześć obszarów.
Sprawozdawczość
Analizujemy sprawozdawczość do NFZ za ostatnie 12–24 miesiące: kompletność, poprawność i terminowość przekazanych danych oraz to, czy dane z systemu gabinetowego zgadzają się z tym, co trafiło do NFZ.
Zgodność z zasadami rozliczania
Sprawdzamy rozliczenia z katalogami świadczeń, zarządzeniami Prezesa NFZ i komunikatami NFZ. W AOS m.in. porady pierwszorazowe, kolejne, kompleksowe, zabiegowe i receptowe, w szpitalu — kwalifikację do grup JGP.
Kodowanie i wycena świadczeń
Weryfikujemy wykazywanie procedur ICD-9 i rozpoznań ICD-10 oraz ich wpływ na wartość świadczeń. Szukamy świadczeń wykonanych, ale nierozliczonych albo rozliczonych poniżej należnej wartości.
Wykonanie umowy
Analizujemy realizację umowy w podziale na poradnie lub oddziały: niewykonania, nadwykonania, świadczenia nieopłacone i ryzyko obniżenia wartości umowy w kolejnym okresie.
Rentowność poradni
Zestawiamy przychód z NFZ z kosztami osobowymi i harmonogramem pracy każdej poradni. Pokazujemy, które poradnie przynoszą stratę i jaka jej część wynika z rozliczeń, a jaka z organizacji pracy.
Ryzyko przy kontroli NFZ
Porównujemy zgłoszone do NFZ harmonogramy, personel i wyposażenie z warunkami umowy i oceniamy ryzyko kar umownych oraz zwrotu środków.
Zaufali nam
Kiedy zlecić audyt rozliczeń
Najczęstsze powody
- poradnie specjalistyczne albo oddziały przynoszą stratę i nie wiadomo, z czego ona wynika,
- NFZ odrzuca albo kwestionuje część sprawozdanych świadczeń,
- umowa nie jest wykonywana albo powstają nadwykonania, których NFZ nie płaci,
- zmienił się zespół rozliczeniowy, system gabinetowy albo zasady rozliczania w zarządzeniach Prezesa NFZ,
- placówka chce zmienić sposób prowadzenia rozliczeń albo przekazać je firmie zewnętrznej,
- placówkę czeka kontrola NFZ albo ostatnia kontrola zakończyła się zaleceniami lub karą.
Korekty do odzyskania
Wskazujemy świadczenia, które można jeszcze skorygować albo doliczyć w trybie i terminach dopuszczonych przez NFZ, i opisujemy, jak przekazać korekty.Zalecenia według efektu finansowego
Zalecenia porządkujemy według tego, ile dają: najpierw działania, które zwiększają przychód albo ograniczają ryzyko zwrotu środków, potem zmiany w organizacji pracy poradni.Jak przebiega audyt rozliczeń
Od rozmowy do omówienia raportu
- Rozmowa i zakres. W ciągu 5 dni roboczych od zgłoszenia ustalamy zakres audytu, analizowany okres i potrzebne dane. Potem przesyłamy wycenę.
- Dostęp do danych. Przygotowujemy listę potrzebnych dokumentów i dostępów. Dane analizujemy w systemach placówki, zdalnie albo na miejscu, i unikamy kopiowania ich na nasze komputery.
- Analiza. Audyt trwa do 30 dni roboczych od udostępnienia kompletu danych. Pracujemy zdalnie albo tak, żeby nie przeszkadzać w przyjmowaniu pacjentów.
- Raport i omówienie. Raport w PDF zawiera ustalenia, wyliczenia i plan działań. Omawiamy go z zarządem, a jeśli trzeba — na spotkaniu w placówce.
Jakich danych potrzebujemy
Co otrzymujesz
Dla jakich placówek
Poradnie specjalistyczne, szpitale i rehabilitacja
Audyty rozliczeń robimy w przychodniach z poradniami specjalistycznymi, w szpitalach rozliczanych w grupach JGP i w ośrodkach rehabilitacji. Często audyt jest pierwszym etapem współpracy: dopiero gdy wiadomo, skąd biorą się straty albo zakwestionowane świadczenia, można dobrać rozwiązanie. Stałą obsługę rozliczeń opisujemy na stronie Rozliczenia z NFZ.
Jeśli chcesz sprawdzić także zgodność placówki z przepisami o działalności leczniczej i wymaganiami sanitarnymi, zobacz audyt podmiotu leczniczego.
Ile kosztuje audyt rozliczeń z NFZ?
Nie publikujemy cennika, bo cena zależy od skali zadania. Wycenę przygotowujemy po krótkiej rozmowie, w której ustalamy zakres.
Na wycenę wpływają przede wszystkim:
- liczba poradni lub oddziałów objętych audytem,
- długość analizowanego okresu, zwykle 12–24 miesiące,
- rodzaj świadczeń w umowie z NFZ, np. AOS, leczenie szpitalne, rehabilitacja,
- to, czy audyt obejmuje także rentowność poradni.
Cena obejmuje wszystkie elementy uzgodnionego zakresu. Rozmowa i wycena są bezpłatne.
Pytania i odpowiedzi - FAQ
Czym audyt rozliczeń różni się od stałej obsługi rozliczeń?
Audyt to jednorazowa analiza minionego okresu: pokazuje, gdzie powstają straty i błędy, i kończy się raportem. Przy stałej obsłudze przejmujemy comiesięczne rozliczenia i pilnujemy ich na bieżąco. Wiele placówek zaczyna od audytu, a potem decyduje, czy prowadzić rozliczenia samodzielnie według zaleceń, czy przekazać je nam.
Czy audyt pozwala odzyskać pieniądze z NFZ?
Może, jeśli w analizowanym okresie są świadczenia wykonane, ale nierozliczone albo rozliczone poniżej należnej wartości, a termin na korektę jeszcze nie minął. Audyt wskazuje takie świadczenia i tryb korekty. Nie obiecujemy kwoty z góry — zależy ona od tego, co znajdziemy w danych.
Czy potrzebny jest dostęp do systemu gabinetowego?
Zwykle tak — zdalnie albo na miejscu w placówce. Dzięki temu dane pacjentów zostają w systemach placówki, a my unikamy kopiowania ich na nasze komputery. Dostęp opieramy na upoważnieniu i umowie powierzenia przetwarzania danych.
Ile trwa audyt rozliczeń?
Ustalenie zakresu zajmuje do 5 dni roboczych od zgłoszenia, a sam audyt — do 30 dni roboczych od udostępnienia kompletu danych.
Czy kontrola NFZ może zakwestionować świadczenia mimo audytu?
Tak. Audyt ocenia dane z analizowanego okresu i zmniejsza ryzyko, ale nie wiąże NFZ. O karach umownych za nieprawidłowości piszemy w poradniku Za co NFZ nakłada kary umowne — stawki i katalog naruszeń.
Sprawdź rozliczenia swojej placówki
Napisz, jakie świadczenia obejmuje Twoja umowa z NFZ, ile poradni lub oddziałów chcesz objąć audytem i co niepokoi Cię w rozliczeniach. Zadzwoń: 502 514 023 albo wypełnij formularz kontaktowy.