Jest nowy pomysł: NFZ zapłaci za prywatne wizyty w dwóch przypadkach. Na razie to zapowiedź – szczegóły mają zostać doprecyzowane w przepisach i wytycznych, dlatego placówki powinny przygotować się operacyjnie i prawnie na kilka wariantów realizacji.
#### NFZ zapłaci za prywatne wizyty: o co może chodzić i co wiemy na dziś
Z doniesień medialnych wynika, że rozważane jest wprowadzenie mechanizmu, w którym NFZ sfinansuje wizyty udzielone komercyjnie w dwóch ściśle określonych sytuacjach. Na moment przygotowania artykułu nie opublikowano pełnych, wiążących przepisów ani szczegółowych warunków (np. trybu kwalifikacji, stawek, sposobu rozliczenia). Oznacza to, że:
– zakres i definicje „dwóch przypadków” mogą ulec zmianie na etapie prac legislacyjnych,
– tryb rozliczeń (refundacja pacjentowi vs. zapłata bezpośrednio do placówki) wymaga doprecyzowania,
– wymagania dokumentacyjne i kontrolne NFZ będą kluczowe dla bezpieczeństwa rozliczeń.
Dla menedżerów placówek najważniejsze jest dziś przygotowanie procesów zgodnych z kilkoma prawdopodobnymi wariantami oraz zidentyfikowanie punktów ryzyka (np. podwójne finansowanie, nieprawidłowa kwalifikacja).
#### Dwa przypadki finansowania prywatnych wizyt: możliwe interpretacje i ograniczenia
W przestrzeni publicznej wskazuje się na dwa obszary, w których mógłby działać mechanizm płatności NFZ za „prywatne” świadczenia. Ponieważ brak jest oficjalnych dokumentów wykonawczych, niżej przedstawiamy najczęściej rozważane kierunki – jako scenariusze do przygotowania operacyjnego, nie jako obowiązujące zasady:
– Brak możliwości zapewnienia świadczenia w terminie medycznie uzasadnionym w systemie publicznym
• Gdy świadczenie gwarantowane nie może zostać zrealizowane w odpowiednim czasie w placówkach z umową z NFZ, pacjent mógłby skorzystać z wizyty komercyjnej, a fundusz pokryłby koszt na określonych warunkach.
• Kluczowe będzie zdefiniowanie „terminu medycznie uzasadnionego” oraz sposobu jego weryfikacji (np. oparcie o kolejki, priorytety pilne/stabilne, potwierdzenie braku dostępności).
– Ciągłość procesu diagnostyczno-terapeutycznego
• W sytuacjach wymagających nieprzerwanej kontynuacji (np. szybkie konsultacje po hospitalizacji, integracja wyników badań), dopuszczalne byłoby sfinansowanie wizyty poza siecią kontraktową, aby uniknąć przerw w terapii.
• Tutaj istotne będą: definicja „ciągłości”, minimalny zakres dokumentacji medycznej oraz powiązanie ze zdarzeniem w systemie publicznym (np. wypis, e-skierowanie).
Uwaga: powyższe to scenariusze operacyjne oparte na dotychczasowych dyskusjach rynkowych. Bez aktów wykonawczych nie należy przyjmować ich jako ostatecznych. Równie dobrze możliwe są odmienne lub bardziej zawężone kryteria.
#### Refundacja prywatnych wizyt: możliwe modele rozliczeń z NFZ
Bez projektu rozporządzenia nie wiadomo, czy NFZ:
– zapłaci bezpośrednio placówce (tryb „świadczenie finansowane ze środków publicznych” na podstawie umowy/aneksu), czy
– zwróci koszt pacjentowi (refundacja na wniosek, po złożeniu kompletu dokumentów).
W praktyce możliwe są trzy podejścia:
– Tryb kontraktowy: aneksy do umów z NFZ z nowymi kodami rozliczeniowymi i warunkami kwalifikacji pacjentów.
– Tryb pozaumowny: szczególny mechanizm zapłaty za jednostkowe świadczenia udzielone podmiotom bez kontraktu, z rygorystycznym zestawem załączników (skierowanie, potwierdzenie braku terminu, opis stanu klinicznego, zgody).
– Refundacja pacjentowi: placówka pobiera opłatę jak za usługę komercyjną, a pacjent składa wniosek do NFZ. Wtedy na placówce ciąży obowiązek prawidłowej faktury i wydania pełnej dokumentacji.
Każdy wariant pociąga za sobą odmienne ryzyka, koszty administracyjne, SLA obsługi oraz sposób raportowania do P1/SNRL.
#### Operacyjne konsekwencje dla placówek medycznych
Niezależnie od wariantu, przygotuj:
– Triage i kwalifikację: algorytm oceny, czy pacjent spełnia kryteria „dwóch przypadków”, oparty o listy oczekujących, priorytety kliniczne i dokumenty źródłowe (e-skierowanie, wypis, zalecenia).
– Weryfikację uprawnień: standard eWUŚ + procedury w sytuacjach wątpliwych (brak weryfikacji, obywatele UE, wykluczenia).
– Dokumentację: komplet wymagany przez NFZ (opis wskazań, dowody braku dostępności, zgody, RODO, karty informacyjne, ICD-10/ICD-9/ICD-10-PCS/ICD-10-PL zgodnie z wytycznymi, jeśli zostaną wdrożone).
– Cennik i taryfa: jeśli zapłata ma iść do pacjenta, cena nie powinna przekraczać pułapu, który NFZ uzna do refundacji, aby uniknąć sporów; jeśli zapłata idzie do placówki – dostosuj słowniki świadczeń i stawki do słowników NFZ.
– Systemy IT: mapowanie kodów, raporty JGP/świadczeń ambulatoryjnych, integracja z P1, mechanizmy znakowania świadczeń jako „kwalifikowane do płatności NFZ w trybie wyjątkowym”.
– Compliance i kontrola: zapobieganie podwójnemu finansowaniu (komercyjnie i z NFZ za to samo świadczenie), spójność danych w EDM, zgodność z ochroną danych.
– Komunikację z pacjentem: jasne zasady informowania o kwalifikacji, cenach, ryzyku dopłat, procedurze odwoławczej i terminach.
#### Ryzyka i kontrola: na co przygotować zespół
– Błędna kwalifikacja pacjenta jako spełniającego kryteria – ryzyko braku zapłaty lub zwrotu środków.
– Niespójność dokumentacji (brak dowodu braku terminu, brak skierowania, niepełne opisy) – ryzyko korekt.
– Podwójne finansowanie – konieczność prewencji i audytów wewnętrznych.
– Niejednolite interpretacje oddziałów wojewódzkich NFZ – potrzeba centralnych wytycznych i monitorowania decyzji.
– Reputacja – nieczytelne komunikaty dla pacjentów mogą wywołać skargi, nawet przy formalnej poprawności.
#### Wpływ na rynek prywatnych świadczeń i organizację pracy
– Możliwe przesunięcie części ruchu z segmentu czysto komercyjnego do ścieżki „komercyjnej z finansowaniem NFZ” w określonych wskazaniach.
– Konieczność rezerwacji slotów na przypadki kwalifikowane – aby uniknąć konfliktu między pacjentami komercyjnymi a „kwalifikowanymi”.
– Potencjalny wzrost obciążenia administracyjnego rejestracji i działów rozliczeń; rozważenie dedykowanego koordynatora procesu.
– Konieczność standaryzacji współpracy z lekarzami POZ i szpitalami (ciągłość opieki, szybkie przekazywanie dokumentacji).
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Nowe źródło finansowania i dywersyfikacja przychodu: nawet ograniczone wolumeny mogą poprawić wynik finansowy wybranych poradni/specjalności.
– Przewaga konkurencyjna: placówki gotowe operacyjnie od pierwszego dnia wdrożenia przejmą pacjentów i zbudują relacje z NFZ.
– Redukcja ryzyka prawnego: przygotowane procedury minimalizują ryzyko zwrotów, kar i sporów z pacjentami.
– Reputacja i doświadczenie pacjenta: przejrzyste zasady zwiększają zaufanie i retencję pacjentów.
– Lepsze wykorzystanie mocy przerobowych: elastyczne zarządzanie slotami pozwala wypełnić luki grafikowe pacjentami kwalifikowanymi do finansowania.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Powołaj zespół wdrożeniowy (medyczny, prawny, rozliczenia, IT, rejestracja, marketing).
– Przygotuj politykę kwalifikacji pacjenta z checklistą dokumentów (skierowanie, potwierdzenie braku terminu, wypis, zalecenia).
– Zmapuj proces od pierwszego kontaktu po rozliczenie: role, SLA, punkty kontroli i archiwizacji dokumentów.
– Skonfiguruj systemy IT: kody świadczeń, atrybut „kwalifikacja do płatności NFZ”, raporty kontrolne i log audytowy.
– Ustal zasady cennika i rozliczeń: czy i kiedy pobierasz opłatę od pacjenta, jakie dokumenty wydajesz do refundacji, jak zwracasz środki po płatności NFZ (jeśli wymagane).
– Opracuj wzory dokumentów: zgody, oświadczenia pacjenta, potwierdzenie braku terminu, regulamin świadczeń kwalifikowanych.
– Przeszkol rejestrację i lekarzy: kryteria kwalifikacji, komunikacja z pacjentem, kompletność EDM i kodowanie.
– Zabezpiecz compliance: procedura anty‑double‑financing, wewnętrzne audyty próbne, RCP przy rozbieżnościach.
– Nawiąż kontakt z OW NFZ: poproś o interpretacje, preferowane formaty dokumentów, wstępne warunki.
– Przygotuj komunikację dla pacjentów: strona www, FAQ, infolinia – jasno, bez obietnic wykraczających poza przepisy.
– Monitoruj legislację: wyznacz osobę do śledzenia zmian i szybkiego aktualizowania procedur.
#### Pytania do doprecyzowania przez regulatora i NFZ
– Jak precyzyjnie zdefiniowane będą „dwa przypadki” i jakie wskaźniki/terminy będą dowodem braku dostępności albo potrzeby ciągłości?
– Czy płatność trafi bezpośrednio do świadczeniodawcy, czy będzie to refundacja pacjentowi? Jakie terminy i dokumenty?
– Jakie stawki/taryfy i limity (kwotowe, ilościowe) będą stosowane?
– Czy mechanizm obejmie wszystkich świadczeniodawców (w tym bez umów z NFZ), czy tylko tych, którzy spełnią określone warunki jakościowe/organizacyjne?
– Jak będzie przeciwdziałane podwójnemu finansowaniu i jakie będą sankcje za naruszenia?
– Czy przewidziano jednolite wytyczne dla OW NFZ, aby uniknąć regionalnych rozbieżności?
– Jakie obowiązki raportowe do P1 i zakres EDM będą wymagane?
– Czy pacjent poniesie jakiekolwiek dopłaty, gdy cena rynkowa przewyższy stawkę NFZ?
#### Jak przygotować politykę jakości i dowodów medycznych
Aby zwiększyć szanse na bezproblemowe rozliczenia:
– Wprowadź standard minimalnej treści porady/świadczenia i kodów rozpoznań/procedur.
– Zapewnij korelację wskazań klinicznych z priorytetem na liście oczekujących i datami prób umawiania w systemie publicznym (jeśli to będzie wymagane).
– Archiwizuj „ślady” kwalifikacji (logi IT, wydruki potwierdzeń rejestracji/odmów, notatki kliniczne).
– Ustal ścieżkę eskalacji w wątpliwych przypadkach (konsultant wewnętrzny, kontakt z OW NFZ).
#### Podsumowanie: przygotowanie wygrywa z niepewnością
Pomysł, by NFZ zapłacił za prywatne wizyty w dwóch przypadkach, może realnie poprawić dostępność świadczeń, ale wymaga od placówek gotowości proceduralnej i technologicznej. Dopóki nie ma finalnych przepisów, kluczowe jest przygotowanie kilku scenariuszy działania, zabezpieczenie dokumentacji i zapobieganie ryzyku podwójnego finansowania. Placówki, które zbudują „lekki” proces kwalifikacji, przejrzystą komunikację i solidne rozliczenia, skorzystają na zmianie najbardziej – niezależnie od ostatecznego kształtu regulacji.
Źródło: Rynek Zdrowia – „Jest nowy pomysł: NFZ zapłaci za prywatne wizyty w dwóch przypadkach” (https://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Jest-nowy-pomysl-NFZ-zaplaci-za-prywatne-wizyty-w-dwoch-przypadkach,276830,1.html) – na moment publikacji brak pełnego projektu przepisów, dlatego część kwestii opisano jako scenariusze operacyjne do przygotowania.