Komunikat Departamentu Kontroli
#### Komunikat Departamentu Kontroli NFZ – czego dotyczy
Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował komunikat Departamentu Kontroli skierowany do świadczeniodawców. Treść ma charakter porządkujący i przypominający o zasadach prowadzenia, dokumentowania i rozliczania świadczeń oraz o ramowych zasadach postępowań kontrolnych. Z informacji publicznej nie wynika publikacja szczegółowych danych liczbowych czy listy konkretnych przypadków – dlatego rekomendujemy, aby traktować komunikat jako sygnał kierunkowy oraz impuls do wzmocnienia zgodności (compliance) w placówce.
Dla managerów oznacza to konieczność sprawdzenia, czy wewnętrzne procedury i praktyka personelu są spójne z umową z NFZ i obowiązującymi przepisami, a dokumentacja medyczna i rozliczeniowa odzwierciedla rzeczywisty przebieg udzielanych świadczeń.
#### Zakres kontroli NFZ i obowiązki świadczeniodawcy – przypomnienie
W świetle standardów kontroli NFZ (wynikających z przepisów oraz postanowień umowy ze świadczeniodawcą) postępowania kontrolne zwykle obejmują:
– prawidłowość udzielania świadczeń i ich zgodność z warunkami umowy,
– kompletność i wiarygodność dokumentacji medycznej,
– prawidłowość rozliczeń (w tym zasadność kodowania, sprawozdawczość, kwalifikację do grup rozliczeniowych),
– weryfikację uprawnień pacjentów do świadczeń finansowanych ze środków publicznych,
– gospodarowanie środkami publicznymi zgodnie z zasadami efektywności i legalności,
– przestrzeganie praw pacjenta oraz zasad ochrony danych.
Świadczeniodawca ma obowiązek:
– dopuścić kontrolujących do czynności zgodnie z upoważnieniem i zakresem kontroli,
– udostępnić żądaną dokumentację (medyczną i rozliczeniową) w wymaganym terminie,
– zapewnić warunki techniczne do przeglądu dokumentacji, także elektronicznej,
– wyznaczyć osobę do kontaktu i koordynacji czynności kontrolnych,
– złożyć wyjaśnienia i – jeżeli przewidują to przepisy/umowa – wnieść zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego w terminie przewidzianym w pouczeniu.
#### Najczęstsze obszary ryzyka w kontrolach NFZ – wnioski praktyczne
Chociaż komunikat nie zawiera twardych statystyk, doświadczenie z kontroli wskazuje na powtarzające się pola ryzyka:
– Dokumentacja medyczna: braki podpisów i dat, nieczytelne lub niepełne wpisy, rozbieżności między papierową a elektroniczną wersją EDM, brak potwierdzenia wykonania świadczenia.
– Rozliczenia i kodowanie: kodowanie nieadekwatne do stanu klinicznego, powielanie świadczeń, rozliczanie świadczeń nienależnych lub bez wymaganych wskazań.
– Uprawnienia pacjentów: niewystarczająca weryfikacja uprawnień, brak aktualnych oświadczeń lub błędy w potwierdzaniu statusu ubezpieczenia.
– Listy oczekujących: braki w dokumentowaniu kolejności i kategorii medycznej, zmiany terminów bez uzasadnienia w dokumentacji.
– Warunki organizacyjne: brak zgodności z harmonogramem pracy personelu zgłoszonym do NFZ, rozbieżności w obsadzie lub w wyposażeniu deklarowanym w umowie.
– Ochrona danych: nieadekwatne zabezpieczenia podczas udostępniania dokumentacji kontrolującym, brak rejestru czynności przetwarzania związanego z kontrolą.
Warto podkreślić, że NFZ przykłada coraz większą wagę do spójności: to, co placówka raportuje do płatnika, musi mieć jednoznaczne odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej oraz procedurach wewnętrznych.
#### Przygotowanie do kontroli NFZ – dokumentacja i procesy
Praktyczne przygotowanie obejmuje trzy warstwy: dokumenty, ludzie, systemy.
– Dokumenty:
– aktualna umowa z NFZ i aneksy; regulaminy organizacyjne, harmonogramy przyjęć, grafiki personelu,
– kompletna dokumentacja medyczna (historie choroby/karty wizyt, zgody, opisy procedur, wyniki badań, zlecenia, rozpisane leki i wyroby medyczne),
– dokumentacja rozliczeniowa (sprawozdania, raporty, rozpisy świadczeń, dowody weryfikacji uprawnień pacjentów),
– rejestry i listy (listy oczekujących z kategorią medyczną i datą zgłoszenia, rejestry zabiegów/świadczeń),
– polityki i procedury (m.in. procedura udostępniania dokumentacji na potrzeby kontroli, polityka ochrony danych).
– Ludzie:
– wyznaczony koordynator ds. kontroli (kontakt dla kontrolujących, nadzór nad obiegiem informacji),
– przeszkolony personel medyczny i administracyjny w zakresie prawidłowych wpisów i kompletności dokumentacji,
– osoby odpowiedzialne za rozliczenia i weryfikację uprawnień pacjentów, znające wymagania NFZ.
– Systemy:
– sprawne systemy EDM i rozliczeniowe, zdolne do generowania zestawień wymaganych przez kontrolę,
– kontrola uprawnień pacjentów w systemach teleinformatycznych oraz mechanizmy wykrywania rozbieżności,
– rejestry dostępu i logi, które pozwolą wykazać, kto i kiedy wprowadzał wpisy.
#### Komunikacja i ochrona danych podczas kontroli – dobre praktyki
– Weryfikuj upoważnienia: poproś o okazanie legitymacji służbowej i imiennego upoważnienia do kontroli, sprawdź zakres czynności.
– Minimalizacja zakresu: udostępniaj tylko dokumenty niezbędne do celu kontroli, zgodnie z przepisami i pouczeniami.
– Poufność: zapewnij wydzielone miejsce pracy dla kontrolerów; dokumentacja nie powinna być pozostawiana bez nadzoru.
– Rejestrowanie udostępnień: prowadź ewidencję przekazanych dokumentów i danych, w tym ich zakres i podstawę prawną.
– Spójny przekaz: wszystkie wyjaśnienia powinny być udzielane przez upoważnione osoby; unikaj nieformalnych deklaracji bez pokrycia w dokumentacji.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Ryzyko finansowe: ustalenia pokontrolne mogą skutkować korektami rozliczeń, obowiązkiem zwrotu środków czy nałożeniem kar umownych – w zależności od charakteru naruszeń i postanowień umowy.
– Ciągłość kontraktu: rażące naruszenia mogą wpływać na warunki dalszej współpracy z NFZ, a w skrajnych przypadkach na możliwość przedłużenia/uzyskania kontraktu.
– Reputacja i zaufanie: przejrzystość i rzetelność dokumentacji buduje wiarygodność wobec płatnika, pacjentów i partnerów.
– Efektywność operacyjna: porządkowanie procesów pod kątem kontroli ogranicza powielanie pracy, zmniejsza liczbę korekt i przyspiesza rozliczenia.
– Compliance i bezpieczeństwo prawne: aktualne procedury, szkolenia i audyty wewnętrzne ograniczają ryzyko błędów systemowych i indywidualnych.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Przejrzyj umowę z NFZ:
– zweryfikuj zakres świadczeń, wymagania kadrowe/sprzętowe, wskaźniki oraz postanowienia dot. kontroli i kar umownych.
– Wykonaj szybki audyt dokumentacji:
– losowo wybierz pakiet świadczeń z ostatnich miesięcy i sprawdź kompletność wpisów, zgód, podpisów, dat oraz zgodność kodowania.
– Zweryfikuj proces weryfikacji uprawnień pacjentów:
– sprawdź, czy personel rejestracji zna i stosuje aktualne procedury; potwierdzenia uprawnień powinny być odzwierciedlone w systemie i dokumentacji.
– Uporządkuj listy oczekujących:
– upewnij się, że wpisy zawierają datę zgłoszenia, kategorię medyczną, priorytet oraz adnotacje o zmianach terminów wraz z uzasadnieniem.
– Zaktualizuj harmonogramy i wykazy personelu:
– zgodność realnej obsady z danymi zgłoszonymi do NFZ; udokumentuj zastępstwa i zmiany.
– Przygotuj „pakiet kontrolny”:
– zestaw standardowych dokumentów do szybkiego udostępnienia (umowa, aneksy, regulaminy, polityki, procedury, instrukcje).
– Wyznacz koordynatora ds. kontroli i ścieżkę komunikacji:
– określ, kto przyjmuje kontrolujących, kto udziela wyjaśnień, gdzie trafiają wnioski o dokumenty.
– Przeprowadź krótkie szkolenie przypominające:
– dla personelu medycznego i administracji – nacisk na rzetelność wpisów i zgodność z umową.
– Sprawdź bezpieczeństwo danych:
– zasady udostępniania dokumentacji, rejestr przekazań, kontrola dostępu w systemach informatycznych.
– Zaplanuj korekty i działania naprawcze:
– jeżeli audyt wykazał nieprawidłowości, przygotuj harmonogram ich usunięcia; udokumentuj działania.
#### Brak pełnych danych w źródle – jak interpretować komunikat
Źródłowy komunikat NFZ ma charakter ogólny; nie zawiera rozbicia na województwa, rodzaje świadczeń, wskaźniki czy konkretne przykłady. W praktyce oznacza to, że:
– nie należy wyciągać wniosków o skali nieprawidłowości w konkretnych zakresach wyłącznie na podstawie tej publikacji,
– warto oczekiwać uzupełniających materiałów (np. raportów rocznych lub regionalnych) oraz komunikatów właściwych oddziałów wojewódzkich,
– kluczowe pozostaje zastosowanie uniwersalnych standardów zgodności: spójności dokumentacji, poprawności rozliczeń i transparentności procedur.
#### Rekomendowane działania długoterminowe
– Wprowadź cykliczne audyty wewnętrzne: kwartalne przeglądy kompletności dokumentacji i zgodności rozliczeń.
– Ustandaryzuj szablony wpisów i list kontrolnych dla personelu: minimalizują pominięcia i rozbieżności.
– Monitoruj zmiany przepisów i komunikaty NFZ: wyznacz osobę odpowiedzialną za bieżącą interpretację i wdrożenie.
– Współpracuj z działem IT: zapewnij zgodność EDM i systemów rozliczeniowych, możliwość szybkiego generowania raportów.
– Dokumentuj działania naprawcze: ślad audytowy ułatwia wykazanie należytej staranności w przypadku kontroli.
#### Podsumowanie: praktyczny sens komunikatu Departamentu Kontroli
Komunikat należy odczytywać jako przypomnienie o podstawowych zasadach: rzetelne udzielanie i dokumentowanie świadczeń, ścisła zgodność rozliczeń z rzeczywistością kliniczną oraz gotowość do transparentnej współpracy z kontrolującymi. Nawet bez danych liczbowych warto wykorzystać ten sygnał do wzmocnienia kultury compliance, ograniczenia ryzyk finansowych i usprawnienia operacyjnego placówki. Szybki przegląd procedur, dopięcie dokumentacji i wyznaczenie odpowiedzialności wewnętrznych to najefektywniejsze kroki, które manager może podjąć od razu.
#### Źródło i dalsze kroki
– Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia – Komunikat Departamentu Kontroli
https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-departamentu-kontroli,8862.html
– Rekomendacja: śledź komunikaty oddziałów wojewódzkich NFZ i w razie wątpliwości skonsultuj interpretację z prawnikiem lub specjalistą ds. rozliczeń świadczeń.