Utrata chorobowego, nowe zasady kontroli L4. Sejm przyjął poprawki Senatu. Doniesienia wskazują na wzmocnienie kontroli zwolnień oraz doprecyzowanie warunków utraty prawa do świadczeń, co wymaga przygotowania placówek.
#### Nowe zasady kontroli L4 – co zmienia nowelizacja
Zgodnie z dostępnymi informacjami publicznymi, przyjęte poprawki Senatu do nowelizacji przepisów o zwolnieniach lekarskich (e-ZLA) i zasiłkach chorobowych wzmacniają nadzór nad prawidłowym wykorzystywaniem L4. Choć na moment przygotowania artykułu pełna treść ostatecznej wersji nie jest publicznie dostępna w Dzienniku Ustaw, z doniesień wynika, że celem zmian jest:
– zwiększenie skuteczności i szybkości kontroli ZUS oraz płatników składek,
– doprecyzowanie przesłanek utraty prawa do zasiłku chorobowego, w szczególności w razie pracy zarobkowej podczas L4 lub wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z celem,
– ujednolicenie procedur i terminów, w których ubezpieczeni, lekarze oraz pracodawcy mają odpowiadać na zapytania kontrolne,
– podniesienie wymogów rzetelności przy wystawianiu e-ZLA (w tym poprawności danych i uzasadnienia).
Dla menedżerów placówek medycznych istotne są dwie płaszczyzny: rola jako podmiot udzielający świadczeń (wystawiający zwolnienia) oraz rola jako pracodawca (organizujący pracę w sytuacji absencji personelu i ewentualnie uczestniczący w kontroli wykorzystania L4).
#### Utrata chorobowego – kiedy może nastąpić i jakie są konsekwencje
Przepisy o zasiłkach chorobowych od lat przewidują utratę prawa do świadczenia, gdy ubezpieczony:
– wykonuje pracę zarobkową w okresie zwolnienia,
– wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem (np. aktywności utrudniające powrót do zdrowia),
– podaje nieprawdziwe dane w dokumentacji zwolnienia lub uniemożliwia przeprowadzenie kontroli.
W świetle nowelizacji przesłanki te mają zostać doprecyzowane, a ścieżki kontrolne – usprawnione. W praktyce może to oznaczać częstsze kontrole, szybszy obieg informacji oraz skuteczniejsze wstrzymywanie wypłaty świadczeń do czasu wyjaśnienia wątpliwości. Konsekwencją dla ubezpieczonego może być utrata prawa do zasiłku chorobowego za część lub cały okres zwolnienia, a w określonych przypadkach – obowiązek zwrotu nienależnie pobranych świadczeń. Szczegółowy zakres i tryb będą wynikały z ostatecznego brzmienia ustawy i aktów wykonawczych.
#### Kontrole ZUS i pracodawców – nowe uprawnienia i obowiązki
ZUS od dawna posiada uprawnienia do kontroli formalnej i celowościowej L4, a płatnicy składek (pracodawcy) mogą weryfikować sposób wykorzystywania zwolnień. Zmiany mają służyć:
– skróceniu terminów na udostępnianie informacji i dokumentów niezbędnych do kontroli,
– doprecyzowaniu, jakie dane o miejscu pobytu w trakcie L4 powinny być dostępne do weryfikacji,
– łatwiejszemu zawieszaniu wypłaty świadczeń w razie istotnych niejasności.
Dla placówek – jako pracodawców – oznacza to konieczność aktualizacji procedur kontroli absencji oraz polityk komunikacji z personelem przebywającym na L4, tak aby nie naruszać praw pracowniczych, przepisów o ochronie danych oraz zasad wynikających z orzecznictwa.
#### e-ZLA i odpowiedzialność wystawiających – standardy rzetelności i dokumentowania
Wystawianie elektronicznych zwolnień (e-ZLA) wymaga:
– rzetelnego udokumentowania wskazań medycznych i wpisania pełnych danych, w tym adresu pobytu pacjenta w okresie L4, jeśli jest wymagany,
– stosowania właściwych kodów i adnotacji (np. wskazań o potrzebie leżenia lub zakazie chodzenia – gdy ma to uzasadnienie kliniczne),
– należytej staranności w przypadku zwolnień wystawianych zdalnie (teleporada), z wyraźnym odnotowaniem przesłanek i ograniczeń.
Niezależnie od zmian ustawowych, organy kontroli weryfikują, czy lekarz zachował należytą staranność, a placówka zapewniła warunki organizacyjne sprzyjające rzetelnemu orzekaniu. W razie stwierdzenia nieprawidłowości, konsekwencje mogą dotyczyć zarówno pacjenta (utrata zasiłku), jak i lekarza (postępowania wyjaśniające, odpowiedzialność zawodowa), a także podmiotu leczniczego (ryzyka reputacyjne, kontraktowe i organizacyjne).
#### Co się zmienia operacyjnie dla placówek medycznych
Zmiany w kontroli L4 przełożą się na:
– większe wymagania dotyczące kompletności dokumentacji medycznej uzasadniającej e-ZLA,
– potrzebę szybszej reakcji na zapytania ZUS i płatników składek (terminy, kanały komunikacji),
– standaryzację procesów teleporad i dokumentowania przesłanek do zwolnienia,
– współpracę działu kadr, działu prawnego/RODO oraz kierowników medycznych przy obsłudze wniosków kontrolnych,
– dostosowanie systemów informatycznych (szablony e-ZLA, checklisty, walidacje pól).
W roli pracodawcy placówki muszą dopracować polityki dotyczące zgłaszania miejsca pobytu na L4, zasad kontaktu z pracownikiem w okresie niezdolności do pracy i weryfikacji wykorzystania zwolnienia, przy jednoczesnym poszanowaniu praw pracowniczych i prywatności.
#### Ryzyka prawne, wizerunkowe i kontraktowe
– Ryzyko prawne: niekompletne lub spóźnione odpowiedzi na zapytania kontrolne mogą skutkować sankcjami procesowymi lub decyzjami niekorzystnymi dla ubezpieczonych, a pośrednio – sporami z pacjentami. Dodatkowo, brak staranności przy e-ZLA może rodzić odpowiedzialność zawodową lekarza.
– Ryzyko RODO: nadmierny lub nieuprawniony zakres danych przekazywanych w toku kontroli może naruszać przepisy o ochronie danych osobowych. Konieczna jest precyzyjna podstawa prawna i minimalizacja danych.
– Ryzyko reputacyjne: nagłośnione nieprawidłowości przy wystawianiu zwolnień osłabiają zaufanie pacjentów i instytucji publicznych.
– Ryzyko kontraktowe: w placówkach z kontraktami z NFZ i umowami z ubezpieczycielami prywatnymi, powtarzalne nieprawidłowości mogą prowadzić do audytów, kar umownych lub ograniczeń współpracy.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Nowe zasady kontroli L4 zwiększą częstotliwość i szybkość weryfikacji zwolnień – placówki muszą być gotowe organizacyjnie i technicznie.
– Wzrośnie oczekiwanie na rzetelność dokumentacji medycznej – błędy lub braki mogą skutkować decyzjami niekorzystnymi dla pacjentów, a w konsekwencji skargami i roszczeniami.
– Jako pracodawcy, podmioty lecznicze powinny mieć przejrzyste procedury obsługi absencji personelu, aby działać zgodnie z prawem i etyką.
– Dobre przygotowanie procesów e-ZLA (szkolenia, checklisty, walidacje w systemie) obniża ryzyko nieprawidłowości i chroni reputację placówki.
– Koordynacja między personelem medycznym, administracją i działem prawnym/RODO zapobiegnie chaosowi w razie zapytań kontrolnych i sporów.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Sprawdź podstawę prawną:
– Zweryfikuj, czy nowelizacja została ogłoszona w Dzienniku Ustaw i od kiedy obowiązuje; zaktualizuj procedury zgodnie z ostatecznym brzmieniem.
– Przeanalizuj projektowane lub opublikowane akty wykonawcze i komunikaty ZUS.
– Zaktualizuj procedury e-ZLA:
– Opracuj lub odśwież checklisty dla lekarzy dot. dokumentowania wskazań, kodów i adresu pobytu pacjenta podczas L4.
– Dodaj do EMR/ HIS walidacje wymaganych pól oraz przypomnienia o koniecznych adnotacjach.
– Wzmocnij governance i odpowiedzialności:
– Wyznacz koordynatora ds. kontroli L4 (np. w dziale prawno-RODO lub jakości).
– Zdefiniuj SLA na odpowiedzi dla ZUS/płatników oraz kanały kontaktu.
– Przeszkol personel:
– Szkolenia dla lekarzy z rzetelnego orzekania, w tym dla teleporad.
– Szkolenia dla rejestracji i administracji w zakresie kompletności danych i obiegu dokumentów.
– Szkolenia dla kadr jako pracodawcy – zasady kontaktu z pracownikami na L4, wymogi prawne, RODO.
– Uporządkuj dokumentację i obieg informacji:
– Zmapuj typowe ścieżki zapytań kontrolnych, wzory odpowiedzi i upoważnienia.
– Przegląd uprawnień w systemach IT, rejestrowanie logów i ochronę danych wrażliwych.
– Dostosuj polityki pracownicze:
– Zaktualizuj regulaminy pracy i politykę absencji (zgłaszanie miejsca pobytu, aktualizacja danych kontaktowych, zasady kontaktu w trakcie L4).
– Poinformuj pracowników o zmianach i konsekwencjach nadużyć – językiem wspierającym, bez stygmatyzacji.
– Zarządzaj ryzykiem i audytem:
– Wprowadź okresowe audyty wewnętrzne losowo wybranych e-ZLA pod kątem kompletności i spójności.
– Przygotuj plan postępowania w razie sporu lub skargi (ścieżka eskalacji, rzecznictwo, komunikacja zewnętrzna).
– Współpraca z ubezpieczycielami i partnerami:
– Zweryfikuj zapisy umów dot. kontroli i raportowania; dostosuj do nowych wymogów.
– Ustal punkty kontaktowe i procedury wymiany informacji zgodne z RODO.
#### Perspektywa personelu medycznego: balans między kliniką a compliance
Lekarze obawiają się presji formalnej przy e-ZLA, zwłaszcza w trybie teleporady. Rozwiązaniem jest wsparcie narzędziowe (szablony, checklisty), dostęp do aktualnych wytycznych oraz możliwość konsultacji z prawnikiem medycznym w trudnych przypadkach. Placówka powinna komunikować, że celem jest ochrona pacjentów i minimalizacja ryzyka – nie wyłącznie restrykcja.
#### Komunikacja z pacjentami – transparentność i edukacja
– Wyjaśniaj pacjentom, czym jest „wykorzystywanie zwolnienia zgodnie z celem” i jakie aktywności mogą być ocenione negatywnie w razie kontroli.
– Informuj o konieczności aktualizacji adresu pobytu podczas L4 (jeśli wymagane) oraz o możliwych kontrolach.
– Udostępnij jasne instrukcje kontaktu z placówką w razie wątpliwości dotyczących zwolnienia.
#### Podsumowanie: przygotowanie zamiast reakcji
Nowe zasady kontroli L4 i doprecyzowanie utraty chorobowego to kierunek na większą transparentność i odpowiedzialność. Placówki medyczne, które już teraz uporządkują procesy e-ZLA, wzmocnią szkolenia, dopracują obieg informacji i ochronę danych, zminimalizują ryzyka prawne i wizerunkowe, a pacjentom i pracownikom zapewnią przewidywalne standardy.
Na moment publikacji brak pełnych danych w oficjalnym ogłoszeniu, dlatego rekomendujemy bieżące śledzenie komunikatów ZUS i monitorowanie Dziennika Ustaw, aby potwierdzić zakres i terminy wejścia w życie nowych przepisów.
Źródło: https://www.rynekzdrowia.pl/Prawo/Utrata-chorobowego-nowe-zasady-kontroli-L4-Sejm-przyjal-poprawki-Senatu,279230,2.html