W oczekiwaniu na nowelizację ustawy refundacyjnej. „Liczymy na kompromis”
#### Kontekst: nowelizacja ustawy refundacyjnej i oczekiwanie na kompromis
Sektor ochrony zdrowia od miesięcy żyje zapowiedzią dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. Regulacja ta, kluczowa dla zasad finansowania leków, wyrobów medycznych i programów lekowych, może przełożyć się na przepływy finansowe w placówkach, organizację świadczeń, zadania personelu oraz relacje z pacjentami. Z informacji branżowych wynika, że trwają rozmowy między Ministerstwem Zdrowia, płatnikiem publicznym, producentami i środowiskami świadczeniodawców – strony deklarują chęć porozumienia i „liczą na kompromis”. Na moment przygotowania materiału publicznie dostępne są tylko ogólne założenia; szczegółowy kształt przepisów i terminy wejścia w życie mogą ulec zmianie. Placówki powinny więc planować wariantowo i przygotować się na kilka możliwych scenariuszy.
#### Możliwe kluczowe obszary zmian w refundacji leków – wpływ na placówki
Chociaż brak pełnych danych liczbowych i ostatecznych brzmień przepisów, z dotychczasowych projektów i dyskusji można wskazać obszary, które zazwyczaj są przedmiotem nowelizacji i mają znaczenie dla managerów:
– Zmiany w procesie decyzyjnym: rola AOTMiT, Komisji Ekonomicznej i negocjacji z producentami (instrumenty dzielenia ryzyka). Krótsze terminy lub nowe wymogi dowodowe mogą wpłynąć na tempo wejścia terapii do programów.
– Limity finansowania i kategorie odpłatności: aktualizacja limitów dla grup limitowych i potencjalne przesunięcia dopłat pacjentów. Dla placówek to sygnał do przeglądu kosztów farmakoterapii w AOS/POZ oraz w programach lekowych.
– Marże i zasady obrotu: modyfikacje marż hurtowych/detalicznych oraz rozliczeń w aptekach szpitalnych i ogólnodostępnych współpracujących z placówką.
– Programy lekowe i katalog chemioterapii: redefinicje kryteriów kwalifikacji, ścieżek monitorowania i sprawozdawczości, co ma bezpośredni wpływ na logistykę leczenia i zasoby zespołów.
– Compliance ordynacyjny: doprecyzowanie odpowiedzialności za wystawianie recept i e-recept z refundacją, zasady weryfikacji uprawnień pacjenta, kontrola nadużyć.
– Mechanizmy budżetowe: ewentualne klauzule budżetowe, payback producentów oraz wpływ na wyceny świadczeń gwarantowanych, co w praktyce może pośrednio oddziaływać na wyniki finansowe.
#### Programy lekowe i chemioterapia – potencjalne skutki operacyjne i finansowe
Placówki realizujące programy lekowe i chemioterapię muszą liczyć się z ryzykiem konieczności:
– Aktualizacji kryteriów kwalifikacji i wyłączeń pacjentów zgodnie z nowymi zapisami opisów programów.
– Zmian w harmonogramach podań, punktach końcowych monitorowania oraz raportowaniu do systemów płatnika.
– Dostosowania umów z producentami (jeśli stosowane są porozumienia komercyjne) oraz kontraktów z NFZ w zakresie zakresu i wartości świadczeń.
– Reorganizacji łańcucha dostaw (miejsce dostawy, tryb przetargu, następstwa zmian limitów), tak aby uniknąć braków leków lub nierentowności terapii w przypadku przesunięć cenowych.
– Dodatkowego szkolenia personelu w zakresie dokumentacji medycznej i sprawozdawczości, aby spełnić nowe wymagania audytowe.
W praktyce nawet neutralna dla pacjenta korekta limitu finansowania może wywołać w placówce efekt kaskadowy: konieczność aktualizacji ścieżek klinicznych, planów zakupowych, harmonogramów pracy apteki szpitalnej oraz zasad kwalifikacji pacjentów.
#### POZ/AOS i ordynacja leków z refundacją – ryzyka compliance i workflow
Jeśli nowelizacja doprecyzuje odpowiedzialność za wystawianie recept lub wzmocni narzędzia kontrolne, zarządzający powinni przygotować:
– Jednolite procedury weryfikacji uprawnień pacjenta (eWUŚ, oświadczenia, uprawnienia dodatkowe) oraz przypisania poziomu odpłatności.
– Wsparcie IT w gabinecie: słowniki leków i odpłatności aktualizowane na czas z obwieszczeniami refundacyjnymi; walidacje w EHR, które minimalizują ryzyko błędów.
– Szkolenia lekarzy i rejestracji w zakresie zasad wystawiania e-recept, recept transgranicznych oraz dokumentowania wskazań refundacyjnych.
– Mechanizmy wewnętrznej kontroli: przeglądy próbek dokumentacji, alerty o niestandardowych schematach ordynacji, szybkie korygowanie nieprawidłowości przed kontrolą zewnętrzną.
Dla pacjentów zmiany mogą oznaczać inną wysokość dopłat do leków lub konieczność przejścia na odpowiedniki mieszczące się w limicie. Dla placówki oznacza to potrzebę przygotowania materiałów informacyjnych i skrócone ścieżki konsultacyjne, aby uniknąć presji na personel i kolejek.
#### Marże, limity finansowania i instrumenty dzielenia ryzyka – czego się spodziewać?
Historie poprzednich nowelizacji pokazują, że korekty obejmują:
– Limity finansowania w grupach – co wpływa na wybór konkretnych preparatów. Placówki powinny mieć alternatywne scenariusze terapeutyczne i przetargowe.
– Zasady rozliczeń w programach lekowych – możliwe doprecyzowania wskaźników efektywności, co wzmacnia znaczenie jakości danych medycznych.
– Instrumenty dzielenia ryzyka (RSS) – potencjalna większa przewidywalność budżetowa, ale też surowsza sprawozdawczość i audyty wyników.
– Relacje z hurtowniami i aptekami – korekta marż może zmieniać bazę negocjacyjną i opłacalność kanałów dostaw.
Bez oficjalnych tabel trudno przewidzieć dokładne wartości, dlatego kluczowe jest przygotowanie modeli „co-jeśli” i elastycznych umów zakupowych.
#### Harmonogram nowelizacji ustawy refundacyjnej: vacatio legis, wdrożenie i komunikacja
W dużych zmianach legislacyjnych zwykle pojawia się vacatio legis oraz okres dostosowawczy. Nawet jeśli wejdzie on w życie szybko, placówki powinny:
– Zaplanować okno migracji w systemach IT (słowniki leków, poziomy odpłatności, kody programów, raportowanie do płatnika).
– Zabezpieczyć komunikację do pacjentów (zmiany dopłat, zamienniki) i do lekarzy (aktualne standardy ordynacji).
– Zgrać harmonogram przetargów i dostaw z momentem obowiązywania nowych limitów, by nie zostać z zapasem po cenie nieadekwatnej do przyszłego finansowania.
#### Scenariusze dla budżetu placówki i pacjentów
Przy braku pełnych danych warto przyjąć trzy proste scenariusze:
– Scenariusz A (korzystny): poszerzenie refundacji, lepsze limity, mniejsza współpłatność pacjentów. Skutek: większa dostępność terapii, wzrost wolumenów, konieczne zwiększenie mocy operacyjnych.
– Scenariusz B (neutralny): kosmetyczne zmiany i porządkowanie zapisów. Skutek: prace wdrożeniowe głównie w IT i dokumentacji, ograniczone ryzyko budżetowe.
– Scenariusz C (trudniejszy): korekty limitów i wymogów, które wymagają zmiany portfela terapii lub przetargów. Skutek: presja na zakupy i logistykę oraz wzmożone oczekiwania informacyjne pacjentów.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Refundacja leków to istotna część kosztów i przychodów wielu świadczeniodawców (AOS, szpitale, programy lekowe). Nawet niewielkie zmiany limitów mogą przesuwać próg rentowności.
– Zmiany w opisach programów lekowych wpływają na kwalifikacje pacjentów, kolejki i ciągłość terapii – to bezpośrednio dotyka bezpieczeństwa klinicznego i satysfakcji pacjentów.
– Wzmocniony nacisk na dane i monitorowanie skuteczności terapii oznacza rosnące wymagania jakościowe wobec dokumentacji i systemów informatycznych.
– Ewentualne doprecyzowanie odpowiedzialności ordynacyjnej zwiększa znaczenie wewnętrznego compliance – błędy mogą skutkować korektami finansowymi i obciążeniem zespołów podczas kontroli.
– Kompromis między stronami rynku może przynieść stabilizację, ale wymaga od placówek gotowości do szybkiego wdrożenia oraz transparentnej komunikacji z pacjentami i personelem.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Wyznacz zespół wdrożeniowy
– Lider: dyrektor medyczny lub ds. operacyjnych; członkowie: farmacja szpitalna, dział rozliczeń, IT, compliance, kierownicy kliniczni.
– Zrób przegląd portfela terapii
– Identyfikacja leków w grupach limitowych i programach lekowych o największym wolumenie i koszcie.
– Mapowanie alternatyw terapeutycznych i potencjalnych zamienników.
– Przygotuj modele finansowe „co-jeśli”
– Symulacje zmian limitów i dopłat; analiza progu rentowności dla kluczowych terapii i świadczeń.
– Skontroluj umowy i łańcuch dostaw
– Klauzule elastyczności cenowej, dostępność zamienników, plan B dla krótkich terminów dostaw.
– Zaktualizuj i przygotuj IT
– Harmonogram aktualizacji słowników leków i odpłatności; walidacje w EHR/e-recepcie; testy integracyjne z systemami rozliczeniowymi.
– Wzmocnij compliance ordynacyjne
– Jednolite procedury, szybkie materiały szkoleniowe dla lekarzy i rejestracji, wewnętrzne audyty próbek recept.
– Zaplanuj komunikację
– Proste komunikaty dla pacjentów o możliwych zamiennikach i dopłatach; brief dla personelu recepcyjnego.
– Zbierz dane bazowe
– Aktualne wolumeny i koszty leków, wskaźniki kwalifikacji/wyłączeń w programach, poziomy dopłat – aby po zmianie móc mierzyć wpływ.
– Monitoruj proces legislacyjny
– Śledź obwieszczenia refundacyjne, komunikaty MZ/NFZ/AOTMiT; zapisz alerty i wyznacz osobę odpowiedzialną za reagowanie.
#### Na co jeszcze zwrócić uwagę: dane, IT i raportowanie
– Jakość danych: nowelizacje często zwiększają wagę rejestrów wyników leczenia i sprawozdawczości. Zadbaj o kompletność i spójność danych klinicznych z danymi rozliczeniowymi.
– Integracje systemowe: aktualizacje słowników i reguł refundacyjnych muszą być jednocześnie wdrożone w EHR, aptece, rozliczeniach i hurtowniach danych – najlepiej w oknie serwisowym poprzedzonym testami.
– Audyt gotowości: krótki, ale formalny przegląd procesów wysokiego ryzyka (ordynacja, kwalifikacja do programu, raportowanie wyników, gospodarka lekowa).
#### Podsumowanie: liczymy na kompromis, planujmy realistycznie
Deklaracje o „kompromisie” w sprawie nowelizacji ustawy refundacyjnej dają nadzieję na większą przewidywalność, jednak odpowiedzialny manager powinien działać dwutorowo: aktywnie śledzić proces i równolegle przygotować organizację do elastycznego wdrożenia. Wariantowe planowanie budżetu, porządkowanie procesów ordynacyjnych, gotowość IT oraz transparentna komunikacja z pacjentami i personelem to najbezpieczniejsza strategia, gdy szczegóły regulacyjne nie są jeszcze znane.
Źródło: Rynek Zdrowia, W oczekiwaniu na nowelizację ustawy refundacyjnej. „Liczymy na kompromis” – https://www.rynekzdrowia.pl/Prawo/W-oczekiwaniu-na-nowelizacje-ustawy-refundacyjnej-Liczymy-na-kompromis,277096,2.html