Rząd zapowiedział procedowanie projektu dotyczącego przekazania ok. 3,6 mld zł do NFZ z przeznaczeniem na rozliczenie „nadwykonań”. To sygnał dla dyrektorów placówek, aby przygotować dane rozliczeniowe i scenariusze budżetowe, choć na ten moment brakuje pełnych szczegółów co do zasad i terminów podziału środków.
#### Projekt rządu: 3,6 mld zł dla NFZ na nadwykonania — co wiemy, a czego nie wiemy
Zgodnie z doniesieniami medialnymi, Rada Ministrów zajmuje się projektem przewidującym zasilenie budżetu NFZ kwotą ok. 3,6 mld zł z przeznaczeniem na nadwykonania. Nie opublikowano jednak pełnego brzmienia projektu ani zasad dystrybucji środków. Na moment przygotowania artykułu nie są oficjalnie potwierdzone:
– okres, którego dotyczą rozliczenia (czy to wstecz za poprzednie okresy rozliczeniowe, bieżący rok, czy mieszany),
– algorytm podziału pomiędzy świadczenia szpitalne (JGP), AOS, NPL/SOR, rehabilitację i inne zakresy,
– warunki kwalifikowania świadczeń (np. wyłącznie świadczenia ratujące życie vs. także planowe),
– sposób i terminy rozliczenia (aneksowanie umów, odrębne umowy/porozumienia, tryb wnioskowy).
W związku z tym placówki powinny działać w oparciu o najlepsze praktyki przygotowawcze i standardy rozliczeń z NFZ, jednocześnie zachowując ostrożność w planowaniu konkretnych wpływów do czasu publikacji aktów wykonawczych oraz zarządzeń Prezesa NFZ.
#### Czym są „nadwykonania” w umowach z NFZ i jak są rozliczane
„Nadwykonania” to świadczenia udzielone ponad limit wynikający z zawartej umowy z NFZ. W praktyce systemowej wyróżnia się zwykle:
– świadczenia nielimitowane lub faktycznie rozliczane bez limitu (np. ratunkowe, onkologia w określonych ścieżkach, porody) — pokrywane zazwyczaj w większym procencie,
– świadczenia planowe w zakresach limitowanych — gdzie finansowanie nadwyżek bywa uzależnione od dostępnych środków, priorytetów zdrowotnych i jakości sprawozdawczości.
Rozliczenia nadwykonań mogą następować przez:
– aneks do umowy zwiększający wartość umowy ex post,
– odrębne porozumienie/ugodę,
– rozliczenie w bieżących okresach (przesunięcia/kompensacje),
– w niektórych przypadkach częściową odmowę i konieczność dochodzenia roszczeń (ścieżka sporna).
Tryb i zakres pokrycia nadwykonań zależą od polityki płatnika, dostępności środków oraz jakości dokumentacji medycznej i sprawozdawczej.
#### Potencjalny podział środków NFZ na nadwykonania: możliwe kryteria i ryzyka
Choć szczegóły nie są znane, doświadczenia z poprzednich lat sugerują, że dystrybucja środków może uwzględniać m.in.:
– rodzaj świadczeń: priorytet dla ratunkowych i onkologicznych,
– poprawność i kompletność sprawozdań (SWIAD/Portal Świadczeniodawcy),
– zgodność kodowania (ICD-10, ICD-9/ICD-10-PCS, JGP) z dokumentacją,
– wyniki kontroli NFZ i wskaźniki jakości,
– nierówności regionalne i aktualne potrzeby zdrowotne.
Ryzyka po stronie świadczeniodawcy:
– niepełne finansowanie nadwykonań (np. pokrycie częściowe, limit procentowy),
– wyłączenia określonych zakresów lub procedur,
– odrzucenia z przyczyn formalnych (błędy w danych, braki w dokumentacji),
– odroczenie wpływów (wpływ na płynność).
#### NFZ, nadwykonania i 3,6 mld zł: wpływ na płynność, rentowność i budżet placówek
Dodatkowe środki dla NFZ mogą istotnie poprawić przepływy pieniężne szpitali i poradni, jeśli zostaną skierowane na pokrycie udzielonych już świadczeń. Potencjalne efekty:
– poprawa płynności i redukcja zatorów wobec dostawców i personelu,
– możliwość ograniczenia kosztów finansowania zewnętrznego (odsetki, factoring),
– lepsze domknięcie budżetów rocznych i mniejsze rezerwy na należności sporne,
– większa stabilność realizacji harmonogramów zabiegowych.
Z drugiej strony, niepewność co do terminu i poziomu pokrycia wymaga zachowawczej polityki finansowej. Planowanie powinno opierać się na wariantach (np. 50/75/100 proc. pokrycia nadwykonań kwalifikowanych).
#### Procedury rozliczeń z NFZ: dokumentacja, kody i kontrola jakości danych
Kluczowe dla skutecznego uzyskania finansowania jest bezbłędne przygotowanie i „utwardzenie” danych:
– weryfikacja sprawozdawczości: kompletność i zgodność rekordów w systemach (SZOI/Portal Świadczeniodawcy, komunikaty XML, SWIAD),
– zgodność kodowania: weryfikacja rozpoznań i procedur (ICD-10, ICD-9/ICD-10-PCS) oraz poprawnego grupowania JGP,
– potwierdzenie uprawnień pacjentów (eWUŚ, oświadczenia), prawidłowe skierowania i zgody,
– spójność dokumentacji medycznej z danymi sprawozdawczymi (epikryzy, karty zleceń, karty zabiegu, anestezja, zgody),
– rozbieżności finansowo-medyczne: uzgodnienie z księgowością (należności, rezerwy, klasyfikacja przychodów),
– przygotowanie ewentualnych korekt i wyjaśnień pod kontrolę NFZ.
Dobrą praktyką jest wykonanie audytu próbki przypadków o najwyższej wartości punktowej oraz przypadków o wysokim ryzyku formalnym (np. niejednoznaczne wskazania, braki w dokumentacji).
#### Harmonogram i terminy: czego spodziewać się po publikacji przepisów
Standardowo proces może obejmować:
– publikację aktu rządowego oraz ewentualnych rozporządzeń/uchwał,
– zarządzenie Prezesa NFZ określające zasady, tryb i terminy rozliczeń,
– komunikaty OW NFZ z instrukcją dla świadczeniodawców (procedura wnioskowa, zakresy, terminy),
– etap aneksowania/porozumień i rozliczeń technicznych,
– wypłaty wraz z ewentualnymi kontrolami następczymi.
Do czasu publikacji nie sposób wiążąco wskazać dat. Placówki powinny przyjąć założenie, że okno na złożenie wniosków i korekt może być krótkie.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Skala środków (ok. 3,6 mld zł) potencjalnie odblokowuje finansowanie udzielonych świadczeń ponad limit, co bezpośrednio wpływa na cash flow.
– Lepsze pokrycie nadwykonań może ograniczyć lawinę roszczeń i sporów, zmniejszając koszty obsługi prawnej i ryzyko rezerw.
– Dla szpitali wielospecjalistycznych i AOS to szansa na redukcję „kolejek finansowych” i stabilizację planów zabiegowych.
– Wzmocnienie budżetu NFZ może przełożyć się na bardziej przewidywalne aneksowanie umów w kolejnych okresach.
– Odpowiednie przygotowanie danych podnosi wskaźniki jakości i zmniejsza ryzyko korekt/zwrotów przy kontrolach.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Przegląd danych:
– Zweryfikuj kompletność i poprawność sprawozdań nadwykonań w systemach NFZ (SZOI/Portal Świadczeniodawcy, SWIAD).
– Uruchom próbne grupowanie JGP i audyt kodowania ICD-10/ICD-9 dla przypadków o najwyższej wartości.
– Dokumentacja i zgodność:
– Sprawdź zgodność dokumentacji medycznej z raportowanymi danymi (epikryzy, procedury, zgody).
– Upewnij się, że są dowody uprawnień pacjentów (eWUŚ, oświadczenia) i prawidłowe skierowania.
– Finanse:
– Zaktualizuj listę należności z tytułu nadwykonań i rezerw; przygotuj warianty budżetowe (50/75/100 proc. pokrycia).
– Zaplanuj zarządzanie płynnością w zależności od scenariusza wpływów (harmonogram płatności, koszty finansowania).
– Komunikacja i odpowiedzialności:
– Wyznacz zespół zadaniowy: rozliczenia z NFZ, dokumentacja medyczna, kodowanie, finanse, prawny.
– Ustal tryb szybkiego przygotowania wniosków i korekt, gdy tylko pojawi się zarządzenie Prezesa NFZ.
– Ryzyka i kontrole:
– Zidentyfikuj przypadki o podwyższonym ryzyku formalnym i przygotuj wyjaśnienia na wypadek kontroli.
– Zweryfikuj zgodność z politykami RODO i archiwizacji danych na wypadek przekazywania dodatkowej dokumentacji.
– Monitoring regulacyjny:
– Śledź publikacje w RCL/Dzienniku Ustaw oraz komunikaty NFZ i OW NFZ.
– Przygotuj szablony wniosków i pism, aby skrócić czas reakcji po ogłoszeniu zasad.
#### NFZ a nadwykonania: najczęstsze błędy i jak ich uniknąć
– Niespójne kodowanie: rozbieżności między rozpoznaniem głównym a wykonanymi procedurami — rozwiązanie: przegląd logiczny przypadków i regrupowanie JGP.
– Braki formalne: brak ważnych skierowań, niepodpisane zgody — rozwiązanie: checklisty oddziałowe i przegląd przedwysyłkowy.
– Błędy w danych pacjenta (PESEL, uprawnienia): skutkują odrzuceniem świadczenia — rozwiązanie: walidacja w systemach HIS/ERP i powtórna autoryzacja eWUŚ.
– Rozbieżność księgowo-rozliczeniowa: różne salda w module rozliczeń i księgowości — rozwiązanie: miesięczne uzgodnienia i raporty kontrolne.
– Spóźnione korekty: utrata możliwości rozliczenia w oknie czasowym — rozwiązanie: gotowe procedury korekt i rezerwowe zasoby osobowe.
#### Co może się wydarzyć dalej — scenariusze dla managerów
– Scenariusz optymistyczny: szybkie zarządzenie NFZ, zastosowanie prostego algorytmu, wypłata znaczącej części nadwykonań w krótkim terminie.
– Scenariusz umiarkowany: etapowe rozliczenia, priorytetowanie ratunkowych/onkologicznych, część świadczeń planowych rozliczona później.
– Scenariusz ostrożnościowy: częściowe pokrycie i dłuższe terminy, konieczność uzupełnień dokumentacji i większa liczba kontroli.
Rekomendacja: planować płynność w wariantach i nie zakładać pełnego pokrycia do czasu publikacji szczegółów.
#### Podsumowanie
Zapowiadane przekazanie ok. 3,6 mld zł do NFZ na nadwykonania to potencjalnie przełomowy zastrzyk dla finansów wielu świadczeniodawców. Bez opublikowanych zasad nie należy jednak przesądzać skali wpływów dla poszczególnych placówek. Najlepszą strategią jest natychmiastowe uporządkowanie danych rozliczeniowych, przygotowanie dokumentacji i wdrożenie planów wariantowych. Gotowość operacyjna w momencie publikacji zarządzeń NFZ może przełożyć się bezpośrednio na tempo i wysokość uzyskanych płatności.
Źródło: https://www.rynekzdrowia.pl/Polityka-zdrowotna/Zebral-sie-rzad-w-porzadku-m-in-projekt-ws-przekazania-ok-3-6-mld-zl-do-NFZ-na-nadwykonania,278056,14.html