ZUS zyskuje silne narzędzie kontrolne od 1 stycznia 2026 r., a pracownicy – bardziej przejrzyste zasady dotyczące świadczeń. Dla menedżerów placówek medycznych to zarówno szansa na uporządkowanie procesów, jak i nowe obowiązki compliance.
#### Od 1 stycznia 2026: wzmocnione kompetencje ZUS i jaśniejsze reguły dla ubezpieczonych
Z zapowiedzi wynika, że od 2026 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych uzyska rozszerzone uprawnienia kontrolne w obszarze świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i pokrewnych, a ubezpieczeni (pracownicy) – bardziej jednoznaczne zasady dotyczące przyznawania i rozliczania świadczeń. Celem ma być ograniczenie nadużyć, ujednolicenie praktyki oraz szybsze rozstrzyganie sporów. Na moment przygotowania niniejszego materiału publicznie dostępne informacje są ogólne – szczegółowe mechanizmy będą wynikały z ostatecznego brzmienia ustawy i aktów wykonawczych. Menedżerowie placówek powinni zatem planować działania, ale zachować ostrożność co do detali, które mogą jeszcze ulec zmianie.
#### Co może obejmować nowe narzędzie kontrolne ZUS
Z zapowiedzi branżowych i kierunku prac legislacyjnych można wnioskować, że wzmocnione narzędzie kontrolne ZUS będzie dotyczyło szczególnie:
– kontroli zasadności i prawidłowości zwolnień lekarskich (e-ZLA), w tym analizy wzorców korzystania ze świadczeń,
– weryfikacji uprawnień do zasiłków (chorobowego, opiekuńczego, świadczeń rehabilitacyjnych) oraz terminowości i kompletności dokumentacji,
– możliwości szybszego wstrzymania wypłaty w przypadku wątpliwości oraz sprawniejszego dochodzenia nienależnie pobranych świadczeń,
– lepszego wykorzystania danych z systemów teleinformatycznych (PUE ZUS, P1, e-Zdrowie) do typowania przypadków wymagających kontroli.
Podkreślmy: brak jest na dziś pełnych danych co do zakresu i trybu stosowania tych narzędzi. Należy oczekiwać doprecyzowania kryteriów, terminów i środków odwoławczych dla ubezpieczonych oraz odpowiednich obowiązków po stronie płatników składek (pracodawców).
#### Jaśniejsze reguły dla pracowników a obowiązki placówek medycznych jako pracodawców
Uproszczenie i doprecyzowanie zasad po stronie pracowników zwykle przekłada się na:
– wyraźniejsze definicje i warunki prawa do zasiłków oraz obowiązki dokumentacyjne,
– klarowniejsze terminy i kanały komunikacji z ZUS,
– większą przewidywalność decyzji.
Dla placówek medycznych, będących pracodawcami, oznacza to konieczność:
– aktualizacji regulaminów pracy i polityki absencji tak, by były spójne z nowymi przepisami,
– dostosowania obiegu dokumentów kadrowo-płacowych i komunikacji z PUE ZUS,
– wzmocnienia nadzoru nad procesem wystawiania i obiegu e-ZLA, ponieważ w wielu placówkach lekarze wydają zwolnienia pracownikom własnego podmiotu lub członkom ich rodzin (ryzyko konfliktu interesów, potrzeba dodatkowych zabezpieczeń proceduralnych).
#### Konsekwencje dla lekarzy wystawiających e-ZLA i dla obiegu dokumentacji
Zmiany kontrolne po stronie ZUS najpewniej zwiększą wagę:
– rzetelnego udokumentowania podstawy medycznej zwolnienia (w tym po teleporadzie),
– zgodności z wytycznymi dotyczącymi czasu i trybu wystawiania e-ZLA,
– spójności informacji między EHR, EDM, e-ZLA i raportowaniem do PUE ZUS.
Dla placówki ważne jest, by standardy dokumentowania świadczeń, triage’u i teleporad były formalnie opisane, aktualne i wdrożone (szkolenia, check-listy, nadzór ordynatora/kierownika). Jednocześnie należy utrzymać zgodność z RODO i ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia – dostęp do dokumentacji musi być „niezbędny i proporcjonalny”, a upoważnienia i logi dostępu weryfikowalne.
#### Ryzyka finansowe i kadrowe dla placówek medycznych
Wzmocnione narzędzia kontroli ZUS mogą wywołać:
– większą zmienność w dostępności personelu (krótsze, częściej weryfikowane zwolnienia; możliwe odwołania),
– konieczność dokładniejszego planowania grafików, rezerw dyżurowych i zastępstw,
– wzrost nakładu pracy działów HR i kadr-płac (korekty, odpowiedzi na zapytania ZUS, obsługa odwołań pracowników),
– ryzyko sporów pracowniczych w przypadku wstrzymania świadczeń – co wymaga przygotowanych procedur komunikacji i wsparcia prawnego.
Jednocześnie jaśniejsze reguły mogą ograniczyć szarą strefę interpretacyjną, a więc i liczbę długotrwałych sporów – pod warunkiem, że placówka szybko dostosuje procesy i będzie działać transparentnie.
#### Praktyki compliance w kontekście kontroli ZUS
Dobre praktyki compliance, które już teraz warto wdrożyć lub wzmocnić:
– jasny podział odpowiedzialności między HR, kadry-płace, działy medyczne i compliance,
– zasada czterech oczu przy kluczowych decyzjach (np. korekty e-ZLA pracowników, obieg zwolnień wśród personelu),
– rejestry decyzji, zapytań i odpowiedzi do ZUS, wraz z terminami i dowodami doręczeń,
– okresowe audyty zgodności e-ZLA i dokumentacji medycznej (dobór próby, analiza wskaźników, działania korygujące),
– szkolenia lekarzy i personelu administracyjnego z aktualnych standardów wystawiania e-ZLA i obiegu dokumentów,
– polityka konfliktu interesów dotycząca wystawiania zwolnień swoim współpracownikom lub członkom ich rodzin,
– komunikacja wewnętrzna do pracowników o nowych zasadach – prostym językiem, z Q&A i ścieżką wsparcia.
#### Dlaczego to ważne dla placówek
– Placówki medyczne są jednocześnie płatnikami składek, pracodawcami i podmiotami wystawiającymi e-ZLA – łączą zatem trzy role szczególnie narażone na kontrolę ZUS.
– Zwiększona analityka ZUS może szybciej wyłapywać nieprawidłowości wzorcowe (np. nagromadzenie zwolnień w konkretnych dniach, gabinetach, jednostkach), co wymaga proaktywnego monitoringu po stronie placówki.
– Jaśniejsze reguły dla pracowników to także wyższe oczekiwania co do terminowości i jakości obsługi kadrowej – opóźnienia lub braki formalne będą mniej tolerowane.
– Prawidłowy obieg e-ZLA i dokumentacji medycznej wpływa na reputację, relacje z ubezpieczonymi i efektywność finansową (mniej korekt, mniej zwrotów świadczeń, mniej sporów).
– Dobre przygotowanie zmniejsza ryzyko przestojów operacyjnych i nieplanowanych kosztów prawnych.
#### Co zrobić teraz (checklista)
– Zweryfikuj regulaminy pracy i dokumentację kadrową pod kątem zgodności z nadchodzącymi zmianami – przygotuj projekt aktualizacji.
– Przeglądnij mapę procesów absencyjnych: zgłaszanie niezdolności, obieg e-ZLA, komunikacja z ZUS i PUE ZUS, terminy wewnętrzne.
– Ustal standardy dokumentowania teleporad i wskazań do e-ZLA; wprowadź check-listy dla lekarzy.
– Wdroż politykę konfliktu interesów przy wystawianiu e-ZLA pracownikom i ich bliskim; określ wymagany dodatkowy poziom weryfikacji.
– Przeprowadź audyt próbny e-ZLA z ostatnich 6–12 miesięcy: kompletność, spójność danych, zgodność ze standardami.
– Zbuduj dashboard KPI absencji (m.in. częstość e-ZLA, średnia długość, sezonowość, jednostki/zespoły o odchyleniach).
– Uporządkuj upoważnienia i role w systemach (PUE ZUS, EDM, HIS) oraz logi dostępu; zaktualizuj instrukcje RODO.
– Przeszkol lekarzy i personel HR/kadry-płace z nowych zasad oraz z komunikacji z ZUS; zaplanuj cykl refresh co 6–12 miesięcy.
– Opracuj wzory pism i odpowiedzi do ZUS, wraz z harmonogramem terminów i odpowiedzialnościami.
– Ustal procedurę wsparcia pracownika w razie wstrzymania świadczeń lub odwołania (ścieżka, terminy, osoba kontaktowa).
– Zabezpiecz archiwizację i integralność dokumentacji – kopie zapasowe, kontrola wersji, retencja zgodna z przepisami.
– Przećwicz scenariusz kontroli ZUS (table-top exercise) z udziałem HR, działu prawnego, kierownictwa medycznego i IT.
– Skonfiguruj alerty legislacyjne: śledź Dziennik Ustaw, komunikaty ZUS i resortu właściwego; wyznacz osobę odpowiedzialną.
– Zaktualizuj umowy i SLA z zewnętrznymi podwykonawcami (kadry-płace, doradztwo), by obejmowały wsparcie w kontroli ZUS.
– Przygotuj neutralną, informującą komunikację wewnętrzną dla pracowników: najważniejsze zmiany, prawa i obowiązki, gdzie szukać pomocy.
#### Kontrola zwolnień lekarskich (e-ZLA): obszary podwyższonego ryzyka
– Zwolnienia wystawiane po teleporadzie bez wystarczającego udokumentowania stanu zdrowia i wskazań medycznych.
– Powtarzalne wzorce zwolnień (np. te same dni tygodnia, krótkie epizody w tych samych zespołach).
– Braki formalne w dokumentacji towarzyszącej (np. rozbieżności między EHR a danymi w e-ZLA).
– Wydawanie e-ZLA pracownikom placówki bez dodatkowego mechanizmu bezstronności.
– Nieterminowa komunikacja z ZUS i pracownikiem w sprawach wyjaśnień lub uzupełnień.
#### Harmonogram i monitorowanie zmian legislacyjnych
Do czasu publikacji finalnej wersji ustawy i aktów wykonawczych należy:
– monitorować oficjalne źródła (ZUS, Dziennik Ustaw, komunikaty ministerstwa),
– aktualizować wewnętrzną matrycę zgodności po każdym nowym komunikacie,
– wstrzymać się z twardymi deklaracjami dot. detali operacyjnych, które zależą od przepisów szczegółowych.
Warto zaplanować punkt kontrolny na II–III kwartał 2025 r. (przegląd projektów aktów) oraz na IV kwartał 2025 r. (szkolenia wdrożeniowe), tak aby od 1 stycznia 2026 r. procesy były już dostosowane.
#### Podsumowanie
Wzmocnienie narzędzi kontrolnych ZUS i jaśniejsze reguły dla pracowników od 2026 r. to istotna zmiana o wysokiej widoczności w placówkach medycznych. Największe korzyści odniosą te podmioty, które już teraz uporządkują obieg e-ZLA, wzmocnią dokumentowanie decyzji klinicznych, wdrożą transparentne procedury absencyjne oraz przygotują zespoły na bardziej wymagające standardy kontroli. Przy ograniczonej dostępności szczegółów legislacyjnych należy działać dwutorowo: organizacyjnie „uszczelniać” procesy i równolegle uważnie śledzić finalny kształt przepisów.
Źródło: Rynek Zdrowia – ZUS zyskuje silne narzędzie kontrolne od 1 stycznia 2026. Mają to odczuć ubezpieczeni: https://www.rynekzdrowia.pl/Prawo/ZUS-zyskuje-silne-narzedzie-kontrolne-od-1-stycznia-2026-Maja-to-odczuc-ubezpieczeni,279221,2.html
Uwaga: Powyższe omówienie opiera się na publicznie dostępnych, ogólnych informacjach. Na dzień publikacji brak pełnych danych dotyczących szczegółowych rozwiązań, terminów i trybów. Zalecamy weryfikację ostatecznych przepisów oraz konsultację prawną przed wdrożeniem zmian.