Kontrola NFZ w przychodni – jak się przygotować i co robić po wystąpieniu pokontrolnym

Opracowanie: zespół GenesManager. Stan prawny na 03.11.2026.

Kontrola NFZ sprawdza, czy poradnia realizuje umowę tak, jak ją podpisała: z tym personelem, w tych godzinach i z dokumentacją, która potwierdza każde rozliczone świadczenie. Jeśli kontrolerzy zakwestionują świadczenia, oddział zażąda zwrotu pieniędzy i może nałożyć karę umowną. Ten poradnik pokazuje, jak przygotować się wcześniej, co robić w trakcie kontroli i jak odpowiedzieć na jej wynik.

Co NFZ może sprawdzić w poradni

Zakres kontroli realizacji umowy wyznacza art. 61a ustawy o świadczeniach. Kontrolerzy mogą badać między innymi organizację, sposób, jakość i dostępność świadczeń, zgodność udzielania świadczeń z przepisami i z umową, zasadność wyboru leków i wyrobów medycznych, wystawianie recept oraz uprawnienia osób wykonujących zawody medyczne. W praktyce oznacza to porównanie kilku zbiorów danych:

• rozliczonych świadczeń z dokumentacją medyczną pacjentów,
• personelu wskazanego w umowie z tym, kto faktycznie przyjmował pacjentów,
• harmonogramu z umowy z godzinami, w których poradnia była czynna,
• list oczekujących i informacji o pierwszym wolnym terminie z kalendarzem przyjęć.

Dokumentacja musi potwierdzać rozliczenie

Każde rozliczone świadczenie powinno mieć w dokumentacji ślad, który pozwala ustalić, co zrobiono, kto to zrobił i dlaczego. Wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a wpisy i ich zmiany oznacza się danymi osoby, która ich dokonała (§ 4 ust. 1–2 rozporządzenia o dokumentacji medycznej). Uporządkuj szablony tak, żeby przy każdej wizycie były: cel wizyty i wywiad, badanie albo opis wykonanych czynności, rozpoznanie, wykonane świadczenie, zalecenia i podpis.

Sprawdź też pola, od których zależy rozliczenie: kod rozpoznania, numer skierowania tam, gdzie jest wymagane, potwierdzenie prawa do świadczeń. Wyniki i skany przypisuj do konkretnej wizyty, a nie tylko do pacjenta.

Personel i harmonogram zgodne z umową

Świadczenia udzielają osobiście osoby wykonujące zawody medyczne, zgodnie z harmonogramem (§ 6 ust. 1 OWU). Zmiany w harmonogramie zgłaszasz oddziałowi NFZ najpóźniej w dniu poprzedzającym zmianę, a w sytuacjach losowych niezwłocznie po zdarzeniu (§ 6 ust. 2). Takie zmiany nie mogą naruszać wymagań kwalifikacyjnych dla danego zakresu (§ 6 ust. 3). Inne zmiany wymagają zgody oddziału, na przykład zmiana miejsca udzielania świadczeń (§ 7 ust. 3). Dlatego przy każdej zmianie sprawdź w umowie i w zarządzeniu dla swojego zakresu, czy wystarczy zgłoszenie, czy potrzebujesz zgody albo aneksu.

Prowadź teczkę personelu: prawo wykonywania zawodu, dyplomy i specjalizacje, umowy oraz godziny pracy w poradni. Porównuj ją co kwartał z harmonogramem zgłoszonym do NFZ. Zwróć uwagę, że w godzinach wyznaczonych do udzielania świadczeń ta sama osoba co do zasady nie może jednocześnie przyjmować w innym podmiocie (§ 6 ust. 4).

Listy oczekujących i pierwszy wolny termin

Sprawdź, czy wpisy na listę mają komplet danych, czy kategoria medyczna odpowiada opisowi w dokumentacji i czy każda zmiana terminu ma ślad w systemie: kto ją wprowadził, kiedy i jak poinformowano pacjenta. Informacja o pierwszym wolnym terminie powinna odpowiadać faktycznemu kalendarzowi. Usuwaj rezerwacje, które już nie są aktualne.

Plan przygotowania w czterech krokach

1. Co kwartał. Zaktualizuj teczkę kontraktową: umowę z aneksami, zarządzenia Prezesa NFZ dla swoich zakresów i harmonogramy. Porównaj personel z umową. Sprawdź próbkę wizyt: czy dokumentacja potwierdza to, co rozliczono.
2. Po zawiadomieniu o kontroli. Wyznacz jedną osobę do kontaktu z kontrolerami. Przygotuj umowę, aneksy, wykaz personelu, harmonogramy i procedurę udostępniania dokumentacji. Ustaw kontrolerom dostęp do systemu tylko w zakresie potrzebnym do kontroli.
3. W trakcie kontroli. Odnotowuj, jakie dokumenty i kiedy przekazujesz. Kontroler może zabezpieczyć materiał dowodowy, w tym zabrać oryginały dokumentów za pokwitowaniem (art. 61n ust. 1). Zachowaj wtedy spis zabranych dokumentów i ich kopie. Nie uznawaj od razu nieprawidłowości finansowych, tylko daj sobie czas na sprawdzenie.
4. Po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego. Sprawdź ustalenia pozycja po pozycji i zdecyduj, czy składasz zastrzeżenia. Masz na to 14 dni (szczegóły niżej).

Czego nie robić

• Nie dopisuj wpisów „pod kontrolę”. Tworzenie po czasie wpisów, które mają udawać pierwotną dokumentację, to poważne naruszenie.
• Nie poprawiaj dokumentacji bez śladu. Błędny wpis można sprostować tylko jawnie: w dokumentacji papierowej skreśla się go z adnotacją o przyczynie błędu, datą i oznaczeniem osoby (§ 4 ust. 6 rozporządzenia o dokumentacji medycznej). W dokumentacji elektronicznej zmiana musi być oznaczona osobą, która jej dokonała (§ 4 ust. 2).
• Nie udostępniaj więcej, niż wymaga kontrola. Dokumentację medyczną udostępniasz NFZ w zakresie niezbędnym do wykonywania jego zadań, w szczególności kontroli (art. 26 ust. 3 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta), w formach przewidzianych w art. 27, np. do wglądu albo jako kopię lub wydruk.
• Nie utrudniaj czynności kontrolnych. Sprawna współpraca skraca kontrolę i ułatwia późniejszą obronę spornych pozycji.

Wystąpienie pokontrolne i zastrzeżenia

Ustalenia kontroli NFZ zamieszcza w wystąpieniu pokontrolnym (art. 61s). To inny dokument niż protokoły z poszczególnych czynności, np. z oględzin (art. 61q ust. 3). Wystąpienie zawiera opis stanu faktycznego i nieprawidłowości, zalecenia, sankcje oraz pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń.

Na zgłoszenie zastrzeżeń kierownik podmiotu ma 14 dni od doręczenia wystąpienia. Zastrzeżenia składa się do Prezesa NFZ za pośrednictwem komórki, która przeprowadziła kontrolę (art. 61t ust. 1). Prezes rozpatruje je w ciągu 14 dni od otrzymania (art. 61t ust. 3). W kolejnych 14 dniach od otrzymania wystąpienia, a jeśli złożyłeś zastrzeżenia, to od stanowiska Prezesa, musisz poinformować NFZ, jak wykonujesz zalecenia (art. 61t ust. 4).

Skuteczne zastrzeżenia:

• odnoszą się do konkretnych pozycji wystąpienia,
• przytaczają istniejące dowody: wpisy w dokumentacji, skierowania, grafiki, umowy z personelem,
• wyjaśniają różnice w kodowaniu i uzasadnienie medyczne,
• przyznają błąd tam, gdzie go widzisz, i opisują działania naprawcze.

Zastrzeżenia opierasz na dokumentach, które już istniały w dniu udzielenia świadczenia. Jeśli wpis był błędny i go sprostowałeś, pokaż sprostowanie jako sprostowanie, z datą, a nie jako pierwotny wpis.

Zwrot środków i odsetki

Jeśli NFZ stwierdzi, że przekazał nienależne środki, wzywa do ich zwrotu w terminie 14 dni od otrzymania wezwania (§ 28 ust. 1 OWU). Gdy zwrot wynika z zakwestionowania świadczeń, składasz korygujące dokumenty rozliczeniowe (§ 28 ust. 2). Jeżeli po zakończeniu procedury pokontrolnej nie zwrócisz pieniędzy, NFZ potrąca je z bieżących należności wraz z odsetkami ustawowymi. Odsetki nie należą się za okres, w którym NFZ przekroczył ustawowy termin rozpatrzenia zastrzeżeń (§ 28 ust. 3).

Przykład (liczby umowne). NFZ kwestionuje 30 porad rozliczonych po 120 zł. Do sporu jest 3 600 zł. Jeśli w zastrzeżeniach obronisz 10 porad dokumentacją, która istniała w dniu wizyty, zwrot spada do 2 400 zł. Dlatego przed zapłatą zweryfikuj każdą pozycję i wyliczenie kwoty.

Kontrola może skończyć się też karą umowną, jeśli umowa ją przewiduje za stwierdzone naruszenie. Więcej w poradnikach zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego NFZ i za co NFZ nakłada kary umowne.

Zmiany w 2026 roku: centralna e-rejestracja

Od 1 lipca 2026 r. obowiązuje § 26a OWU (dodany rozporządzeniem Dz.U. z 2026 r. poz. 863): w zakresach objętych centralną e-rejestracją NFZ płaci za świadczenia tylko wtedy, gdy termin wyznaczono przez ten system, i może wstrzymać płatności, jeśli poradnia nie udostępniła harmonogramu. W kardiologii ta zasada działa od 1 lipca 2026 r. Kolejne poradnie, m.in. chorób naczyń, chorób zakaźnych, endokrynologiczne, hepatologiczne, immunologiczne, nefrologiczne i gruźlicy, weszły do e-rejestracji 1 sierpnia 2026 r., a płatność wyłącznie za terminy z e-rejestracji obejmie je od 1 lutego 2027 r. Większość pozostałych poradni specjalistycznych wchodzi do e-rejestracji od 1 lutego 2027 r. Jeśli Twój zakres jest objęty e-rejestracją, przy kontroli licz się z porównaniem rozliczonych wizyt z terminami z tego systemu.

Zapamiętaj

• Dokumentacja ma potwierdzać rozliczenie: wpis niezwłocznie po wizycie, z oznaczeniem osoby.
• Zmiany harmonogramu zgłaszaj najpóźniej dzień wcześniej, a zmiany wymagające zgody, np. miejsca udzielania świadczeń, uzgadniaj przed wprowadzeniem.
• Kontroler może zabrać oryginały za pokwitowaniem. Zachowaj spis i kopie.
• Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego: 14 dni od doręczenia, do Prezesa NFZ za pośrednictwem komórki kontrolującej.
• Zwrot: 14 dni od wezwania, a przy potrąceniu odsetki ustawowe.

Jeśli chcesz sprawdzić rozliczenia i dokumentację przed kontrolą, zobacz audyt rozliczeń NFZ.

Podstawa prawna: ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2025 r. poz. 1461 z późn. zm.), art. 61a, 61n, 61q, 61s i 61t; rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz.U. z 2026 r. poz. 712 ze zm. poz. 863, 1137 i 1409), § 6, § 7, § 26a i § 28; rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 798 z późn. zm.), § 4; ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 581 z późn. zm.), art. 26 ust. 3 pkt 2 i art. 27. Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje analizy konkretnej sprawy.